Revista Adolescência e Saúde

Revista Oficial do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente / UERJ

NESA Publicação oficial
ISSN: 2177-5281 (Online)

Vol. 7 nº 4 - Out/Dez - 2010

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Páginas 30 a 38


Estimativa da deficiência de ferro e folato e fatores associados em uma população feminina

Estimate of iron and folate deficiency and associated factors among a female population


Autores: Suely Coelho Tavares da Silva1; Rodrigo Pinheiro de Toledo Vianna2

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Como citar este Artigo

Descritores: Anemia. Prevalência. Saúde da mulher. Adolescente.
Keywords: Anemia. Prevalence. Woman Health. Adolescent.

Resumo:
Objetivos: Identificar diferenças relacionadas com os fatores biológicos, sociodemográficos, hematológicos, de segurança alimentar e de consumo alimentar em uma população feminina e estimar a prevalência da anemia e das deficiências de ferro e folato. Métodos: O estudo foi transversal com amostragem não probabilística. Participaram 321 mulheres entre 15 e 49 anos, de João Pessoa, no contexto da obrigatoriedade da fortificação das farinhas no Brasil. Levantaram-se variáveis biológicas, sociodemográficas, do consumo e da segurança alimentar. Foram determinados a hemoglobina e o volume corpuscular médio dos eritrócitos em contador de células automatizado. Utilizou-se o Qui-quadrado para verificar associações, a análise de variância para comparações múltiplas das médias dos índices hematológicos e o teste confirmatório Scheffé. O nível de significância foi menor que 5% e o intervalo de confiança, 95%. Resultados: Observou-se prevalências de 15,0% (IC95%:11,1%-18,9%) da anemia, 29,9% (IC95%:24,8%-34,9%) da macrocitose e 9,0% (IC95%:5,9%-12,1%) da microcitose. As adolescentes tiveram melhor status hematológico e perfil alimentar inadequado. Observou-se maior prevalência de anemia nas mulheres que não frequentavam a escola. Conclusão: Identificaram-se associações significativas com caráter diferenciado na amostra e estimaram-se prevalências da anemia, da macrocitose e da microcitose, importantes para subsidiar estudos futuros e o planejamento da assistência integral à saúde das mulheres, particularmente na adolescência.

Abstract:
Objective: To identify related differences of biological, social, demographic, hematological, of food security and food intake factors among a female population and to access the prevalence of anemia, iron and folate deficiency. Methods: It was a cross-sectional study with a non probabilistic sample procedure. 321 women, aged 15 to 49 years living in João Pessoa, were included sampled in the context of the mandatory flour fortification in Brazil. Biological, social, demographic, food security and food intake factors were surveyed. Haemoglobin and mean corpuscular volume were measured by automated cell counter. Chi-square test was used for evaluating the associations, the Analyses of Variance test was used for multiple comparison of hematological means and the post Hoc test Scheffe, with a significance level of 5% and 95% of confidence interval. Results: The prevalences were 15,0% (CI95%:11,1%-18,9%) for anemia, 29,9% (CI95%:24,8%- 34,9%) for macrocytosis and 9,0% (CI95%:5,9%-12,1%) for microcytosis. The adolescents had the best hematological status and an inadequated food profile. It was noticed a major prevalence of anemia among the women that did not go to school. Conclusion: It was identified significant correlations with differentiated character in the sample and it was estimated important prevalences of anemia, macrocytosis and microcytosis to subside future studies and the integral assistence planning of women health, particularly in the adolescence.

INTRODUÇÃO

Determinados grupos de indivíduos são considerados vulneráveis, por apresentarem necessidades nutricionais especiais, maior exposição à insegurança alimentar, à degradação ambiental e às más condições sanitárias1. Assim, de acordo com os requerimentos fisiológicos, Eichholzen, Tönz e Zimmermann2 consideram vulneráveis os indivíduos com baixa escolaridade, jovens e mulheres com planos de engravidar. As adolescentes pertencem a esse grupo, devido ao aumento das necessidades nutricionais frente ao crescimento e aos hábitos alimentares irregulares3. Tal situação agrava-se diante das necessidades adicionais impostas durante a gravidez, uma vez que os requerimentos nutricionais são muito intensos no segundo e no terceiro trimestres, para satisfazer as adaptações fisiológicas ao crescimento do feto, da placenta e dos incrementos da circulação sanguínea, próprios desta condição, e por coexistirem o crescimento materno e o fetal, já que o desenvolvimento físico não cessa logo após a menarca. Além de tudo são exigidas a preservação de boas condições vitais para ambos e uma reserva nutricional para a lactação4,5.

A pequena procura por serviços de prénatal e a falta de planejamento da gravidez exercem influência negativa sobre a prevenção dos quadros de anemia nutricional em gestantes, sobretudo para as adolescentes6. Em geral, as ações de suplementação medicamentosa apresentam dificuldades de adesão pelo surgimento de efeitos colaterais e pela duração do tratamento. Aumentar o interesse das mulheres pelo consumo de alimentos ricos em ferro, B12 e folatos antes que ocorra a concepção, explorando estratégias criativas, é essencial para a saúde pública2,7. A estratégia da fortificação obrigatória das farinhas de trigo e de milho, facultativa no Brasil até meados de 20048, e as experiências positivas no Canadá, no Chile e nos Estados Unidos, impulsionaram sua expansão para mais 50 países, resultando no incremento do seu acesso para 167 milhões de mulheres, com idade entre 15 e 60 anos no período entre 2004 e 20079.

A anemia nutricional em mulheres na idade reprodutiva representa um problema de saúde pública capaz de prejudicar a imunidade, o desenvolvimento físico e o cognitivo das acometidas, de impactar o seu potencial produtivo e de gerar grandes prejuízos socioeconômicos. Contribui, assim, para altos índices de morbidade e mortalidade materno-fetal5, decorrentes de perdas sanguíneas, da inadequada ingestão e utilização orgânica deficiente de múltiplos micronutrientes como o ferro, que representa a mais importante causa desse problema, seguida pelo folato e pela vitamina B126,10. Também é favorecida por desordens genéticas, infecções e por fatores que indicam as desigualdades sociais na sua implicação, como baixa renda e baixa escolaridade11.

O diagnóstico precoce das deficiências nutricionais, com o reconhecimento dos grupos etários de risco e das suas associações com determinados fatores, contribui para subsidiar o planejamento das medidas preventivas e interfere de forma a reduzir os danos à saúde materno-infantil. Apesar disso, em nosso município são escassos os estudos recentes com essa abordagem. A presente pesquisa objetivou identificar as diferenças relacionadas com os fatores biológicos, sociodemográficos, de segurança alimentar, do consumo diário de alguns itens alimentares e dos índices hematológicos, de hemoglobina e de volume corpuscular médio dos eritrócitos em três estratos etários de mulheres em idade reprodutiva e estimar a prevalência da anemia e das deficiências de ferro e de folato, pelas alterações morfológicas eritrocitárias, microcitose e macrocitose, no município de João Pessoa em 2004.


MÉTODO

Para esse estudo transversal, com amostra não probabilística, realizado em 2004, no contexto da obrigatoriedade da fortificação das farinhas no Brasil, foram convidadas a participar todas as mulheres não grávidas, saudáveis, com idade entre 15 e 49 anos, residentes em territórios geográficos adstritos do município de João Pessoa, na Paraíba, cuja população predominante tem baixo nível socioeconômico. Os agentes comunitários de saúde e enfermeiras de cinco Unidades de Saúde da Família e da comunidade do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) realizaram a convocação das participantes em suas áreas respectivas. Das mulheres selecionadas (n=355), 34 participantes (9,6%) foram excluídas por usarem suplementação com ferro e/ou ácido fólico; por estarem grávidas; terem idade inferior ou superior à exigida ou apresentarem antecedentes de malformações do tubo neural em gestação prévia e de abortos espontâneos repetidos. Restaram 321 participantes que completaram todas as etapas do estudo e foram distribuídas em três grupos, de acordo com a faixa etária: adolescentes (15 a 19 anos), mulheres de 20 a 29 anos e mulheres de 30 a 49 anos. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Estado da Saúde da Paraíba.

Para caracterizar a amostra estudada foi aplicado um inquérito, com questões de múltipla escolha, cujas variáveis biológicas e sociodemográficas poderiam interferir na instalação de um quadro de anemia nutricional. O consumo alimentar diário foi averiguado em oportunidade única, através de um inquérito de frequência, no qual constavam alimentos ricos em ferro e folato e os inibidores da sua absorção consumidos uma ou mais de uma vez ao dia, até três a quatro vezes por semana, no período de seis meses. A Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (EBIA)12 foi o instrumento para a coleta de dados de segurança alimentar. Voluntários, pré-treinados, entrevistaram as mulheres, depois de obtido o consentimento informado.

A coleta e o processamento do sangue foram realizados por técnicos do laboratório do HULW, segundo padrões técnicos da instituição. A punção venosa periférica ocorreu após oito horas de jejum, utilizando-se tubos Vacutainer EDTA (Becton Dickinson Vacutainer System, B.D. Diagnostics, Plymouth, U.K.), com capacidade para quatro mililitros de sangue. Na análise hematológica, empregaram-se os princípios da impedância elétrica e da citometria de fluxo, em contador automático de células ABX Micros 60 (HORIBA ABX Diagnostics, Montpellier, França) para a determinação da Hemoglobina - HGB (g/l) e do Volume Corpuscular Médio - VCM (μm3) dos eritrócitos.

A caracterização da anemia baseou-se nos pontos de corte estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS)5, considerando a HGB inferior a 120g/L, em maiores de 15 anos, não grávidas. Como anemia leve, foram consideradas as determinações até 90g/L; moderada, entre 90g/L e 70g/L e casos graves quando a HGB tenha sido inferior a 70g/L, conforme parâmetros para gestantes e menores de cinco anos aceitos pelo Ministério da Saúde6. Para caracterizar a macrocitose, resultante principalmente da deficiência de B12 ou folato, foi considerado o VCM igual ou superior a 90μm3 e para a microcitose, o VCM abaixo de 80μm3, que caracteriza a deficiência de ferro5.

As respostas dos questionários e os resultados dos exames foram digitados em planilha do programa Access, do pacote Office para Windows, e os cálculos estatísticos foram realizados no programa Statistical Package for the Social Sciences, versão 15.0 para Windows (SPSS Inc. Chicago, Estados Unidos). Procedeu-se à análise descritiva e à exploratória dos dados. As variáveis contínuas foram categorizadas e, por meio de medidas associativas, buscou-se identificar, segundo três estratos etários, diferenças de prevalências da anemia e da macrocitose, escolaridade, número de vezes que as mulheres gestaram, frequência de consumo dos alimentos ricos em ferro e ácido fólico e alguns inibidores da sua absorção, como o café e as bebidas alcoólicas, segurança alimentar, tabagismo e uso de contraceptivos hormonais.

Através do teste Qui-quadrado (X2), foi feita a análise bivariada das características biológicas, sociodemográficas, da segurança alimentar e do consumo alimentar da amostra, estratificada em três grupos etários, com as variáveis hematológicas, utilizando-se um intervalo de confiança (IC) de 95%. Foi utilizada probabilidade menor que 5% para rejeição da hipótese nula de não associação (p<0,05). A análise de variância (ANOVA) foi realizada com o objetivo de comparar a diferença das médias da hemoglobina e do VCM, o teste Levene foi aplicado para verificar a homogeneidade das variâncias e o teste Scheffé, realizado a posteriori, para a identificação dos grupos diferentes.


RESULTADOS

Na Tabela 1 estão expostas as distribuições das características gerais da amostra em função da idade das mulheres. As participantes do estudo tinham em média 28,89 (±8,95) anos. No grupo das adolescentes houve maior percentual de mulheres com ensino fundamental (p<0,001), foi encontrada a menor percentagem de analfabetas (p=0,014) e esse também foi o grupo etário que mais frequentou a escola (p<0,001). As mulheres de mais de 29 anos corresponderam ao maior percentual das que não frequentaram a escola e das analfabetas. O grupo de 20 a 29 anos teve mais participantes com ensino médio, enquanto o ensino superior ficou restrito às mulheres dos grupos com idade superior a 19 anos. O grau de escolaridade das participantes não demonstrou associação estatística com as variáveis hematológicas. Entre as pesquisadas foi observado que o hábito de fumar aumentou proporcionalmente com o aumento da idade (p=0,041). Em relação ao uso dos contraceptivos hormonais, o grupo das mulheres de 20 a 29 anos teve mais usuárias, porém mais de 80% da população feminina em idade reprodutiva não o usavam (p=0,001). Observou- se ainda que as mulheres mais jovens destacaram- se por ser o grupo com maior percentual de nuligestas e houve associação positiva entre a idade e o número de gestações (p< 0,001).




Houve associação estatística (p=0,044) dos gradientes de insegurança alimentar em função da distribuição etária das participantes. Constatou- se insegurança alimentar em 51,1% das mulheres em idade reprodutiva, denotando-se um aumento proporcional na distribuição dos gradientes de insegurança moderada e grave com o aumento da idade. O grupo de 15 a 19 anos foi o segundo maior alvo da insegurança alimentar leve. Os dois grupos mais jovens destacaram-se pela maior segurança alimentar. Observou-se associação significante do aumento dos gradientes da insegurança alimentar (p<0,001) com o analfabetismo e com a situação de não frequentar a escola. A segurança alimentar foi menor no grupo com maior número de gestações e aumentou, progressivamente, a insegurança grave com o aumento do número de gestações (p<0,001). O uso de contraceptivo oral também se associou estatisticamente com a insegurança alimentar (p=0,005).

O resultado do inquérito de consumo alimentar analisado não evidenciou associação estatística significante entre consumir ou não, diariamente, determinados alimentos e as variáveis hematológicas, exceto para a alface, cuja falta de consumo diário correspondeu a 62,5% das mulheres com anemia (p=0,049) e em relação ao VCM, onde foi observado que 95,5% das mulheres que apresentavam microcitose consumiam leite diariamente (p=0,013). A associação de consumo alimentar diário, em função da estratificação etária realizada, apresentou significância estatística para os itens relacionados na Tabela 2. Entre os grupos analisados houve diminuição progressiva do consumo de doces, requeijão, salsicha e refrigerantes com o aumento da faixa etária. O inverso ocorreu com os legumes e o café.




A média da hemoglobina da amostra foi 13,03g/dL (±1,15g/dL). Detectou-se hemoglobina inferior a 120g/L em 15,0% (n=48) das participantes (IC95%:11,1%-18,9%). Apenas 0,6% delas (n=2) apresentaram anemia moderada, nenhum caso grave foi registrado e a anemia leve foi observada em 14,3% delas (n=46). Das mulheres que apresentaram anemia (n=48), observou- se que as adolescentes obtiveram a mais baixa prevalência (16,7%), o segundo estrato etário teve prevalência de 39,7% e o terceiro, de 43,8%, sem significância estatística (p=0,978). A Análise de Variância demonstrou a ausência de diferença estatística significante nas médias da hemoglobina das categorias etárias analisadas. O fato de não frequentar escola ou curso associou- se (p=0,001) com um percentual de 79,2% de participantes anêmicas (n=38).

A média do VCM dos eritrócitos das participantes da pesquisa foi 86,46μm3 (±5,94μm3). Observou-se uma tendência de aumento da prevalência de macrocitose com o aumento da idade. Foi encontrada macrocitose em 29,9% (n=96) das mulheres da pesquisa (IC95%:24,8%- 34,9%), sendo que as mais jovens representaram 14,6% (n=14) desse total e o grupo de 20 a 29 anos, 34,4% (n=33), seguindo-se por 51,0%, do grupo de 30 a 49 anos (n=49). O hábito de fumar associou-se com a macrocitose (p=0,016). Evidenciou-se associação positiva (p<0,001) entre o VCM e os valores categorizados da hemoglobina, assim, 91,7% (n=88) das mulheres com macrocitose tinham hemoglobina normal e apenas 8,3% delas (n=8) tinham anemia leve. A microcitose apresentou-se em apenas 9,0% (n=29) das 321 pesquisadas (IC95%:5,9%-12,1%), com as mais elevadas distribuições (44,8%) no grupo das mulheres de 30 a 49 anos (n=13), seguindose por 34,5% na segunda década (n=10) e em 20,7% (n=6) das mais jovens, sem diferença estatisticamente significativa (p=0,324).

A Análise de Variância evidenciou diferença de variabilidade das médias do VCM das mulheres, na distribuição etária analisada (F=3,231; p=0,041). Houve confirmação da homogeneidade das variâncias (Levene=0,95, p=0,38). Confirmaram-se médias mais baixas do VCM no grupo de adolescentes e mais altas no grupo com idade acima de 29 anos, segundo representação gráfica na Figura 1. O teste de comparações múltiplas Scheffé, com a variável dependente VCM, realizado a posteriori, identificou diferença estatística significante nesses grupos etários.


FIGURA 1. Curva de distribuição das concentrações médias do Volume Corpuscular Médio dos eritrócitos de mulheres entre 15 e 49 anos (n=321), segundo categorias etárias, determinada pela análise de variância, confi rmada pelo teste Scheffé. João Pessoa, PB, Brasil, 2004



DISCUSSÃO

O estudo foi realizado numa amostra não probabilística, não representativa da população feminina em idade reprodutiva do município de João Pessoa, entretanto os critérios metodológicos utilizados para a captação das mulheres, a coleta e a análise dos dados e a análise hematológica foram adequadamente realizados, garantindo a confiabilidade dos mesmos. A estratificação etária realizada permitiu identificar associações significativas, com caráter diferenciado entre os grupos. As variáveis sociodemográficas e biológicas utilizadas são usualmente empregadas em estudos epidemiológicos de agravos à saúde.

A associação das características gerais da população analisada possibilitou identificar as diferenças relacionadas à escolaridade nos três grupos etários, conforme os indicadores frequentar a escola, grau de escolaridade e ser alfabetizado. As adolescentes frequentaram mais a escola; evidenciaram menor analfabetismo; apresentaram menor insegurança alimentar e tiveram menor percentual de macrocitose. Situação inversa ocorreu com o grupo de 30 a 49 anos. O grupo de 15 a 19 anos também foi o que mais utilizou contraceptivo hormonal e apresentou mais mulheres nuligestas. Obteve, ainda, melhor status segundo a prevalência de anemia, resultado esperado em função da correlação positiva existente entre a contracepção hormonal, os estoques de ferro e o aumento da concentração de hemoglobina, descrita na literatura13.

A prevalência de anemia, nesse estudo, diferiu das estimativas globais da OMS para o ano de 2007, de 30,2% (IC95%:28,7%-31,6%), apresentando-se também inferior aos 23,5% (IC95%:15,9%-31,0%) estimados para as mulheres não gestantes, em idade fértil dos países latino-americanos e do Caribe14 e aos valores encontrados em estudo de base populacional, com mulheres adultas, do Sul do Brasil, que exibiu prevalência de 21,4% (IC95%:16,3%-26,5%), no ano de 200715, porém, houve sobreposição dos intervalos de confiança entre a estimativa da pesquisa e as duas últimas relatadas.

Do percentual de mulheres anêmicas dessa pesquisa (15,0%), cerca de dois terços tinham microcitose (9,0%), e a macrocitose (29,9%) atingiu quase o dobro da prevalência de anemia. Esses valores são categorizados pela OMS5 como problema de saúde pública de nível brando em relação à deficiência de ferro e moderado, quanto à prevalência de macrocitose, caso fosse possível categorizá-la. Tal magnitude merece atenção especial dos responsáveis pelas políticas de saúde materno-infantil, posto que as deficiências nutricionais estão associadas ao maior risco de morbidade e mortalidade entre as mulheres e ao nascimento de crianças prematuras, de baixo peso ou com distúrbios de fechamento do tubo neural, pela carência de ácido fólico5,10.

O trabalho tem evidentes limitações, tendo em vista que não se conta com indicadores como a ferritina, a capacidade de ligação do ferro, o folato eritrocitário e os níveis séricos de B12, ou outros exames, específicos para caracterizar a provável etiologia do problema. Ressaltamos que a hemoglobina é universalmente utilizada e indicada pela OMS para definir anemia, e o volume corpuscular médio dos eritrócitos é considerado um indicador confiável da redução da síntese de hemoglobina, porém evidencia as alterações morfológicas eritrocitárias (macrocitose, microcitose) tardiamente5. Os indicadores foram analisados por contadores eletrônicos, que melhoram a confiabilidade do diagnóstico e auxiliam na identificação das deficiências de ferro e de folato, na prática clínica diária, sobretudo nas populações de baixo nível socioeconômico, com dificuldade de acesso aos demais exames. Portanto, a escolha dos parâmetros considerou as características inerentes ao grupo populacional, o custo e a suscetibilidade a erros laboratoriais, conforme recomendado pela OMS5.

A condição de insegurança alimentar das famílias investigadas apresentou frequência semelhante à encontrada na Pesquisa Nacional por Amostragem de Domicílios (PNAD - 2004), para o Estado da Paraíba16, onde a segurança alimentar mostrou-se presente em 46,7% das famílias pesquisadas e a insegurança alimentar em 53,3%. Aproximou-se também ao perfil da segurança alimentar para as residências urbanas do Nordeste, divulgado pela Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher - PNDS 200617, o qual evidenciou prevalências de 44,3% de segurança alimentar e 55,7% de insegurança alimentar nos domicílios pesquisados. Na mesma pesquisa, as mulheres com mais de 40 anos foram consideradas como um dos grupos com maior comprometimento do acesso aos alimentos, coincidindo com nossos resultados que também apontam essa tendência.

O comportamento alimentar diário da população feminina, em idade reprodutiva, demonstrou o consumo elevado de alimentos que promovem a anemia, representados pelo café e os laticínios, por serem inibidores da absorção do ferro5,11, e de itens pouco nutritivos e desfavoráveis para a saúde, sobretudo pelas mais jovens, as quais preferiram as carnes processadas, o açúcar refinado dos doces, os refrigerantes e os laticínios, com diminuição da ingestão dos legumes, fontes de ácido fólico, denotando a predileção por alimentos prontos, considerados promotores de múltiplas carências nutricionais, cuja interação desencadeia e potencializa a anemia18. Tal padrão alimentar foi coerente com os hábitos encontrados amplamente nas áreas metropolitanas do Brasil e nos países desenvolvidos10,19, especialmente entre adolescentes. Resultados semelhantes foram identificados em estudo prévio, no Rio de Janeiro20, cujo perfil do consumo alimentar de gestantes adolescentes foi considerado monótono e inadequado, priorizando os itens industrializados e essencialmente calóricos.


CONCLUSÃO

A estratificação etária realizada permitiu identificar associações significativas, com caráter diferenciado relacionado com as variáveis sociodemográficas, biológicas e de segurança alimentar, usualmente empregadas em estudos epidemiológicos de agravos à saúde. As adolescentes obtiveram melhor status segundo essas variáveis, e a prevalência de anemia e das alterações morfológicas eritrocitárias que indicam as deficiências de ferro e de folato foram menores nesse grupo. O perfil alimentar inadequado foi relevante na amostra estudada, sobretudo entre as jovens. A macrocitose foi elevada entre as mulheres não anêmicas e o fato de frequentar a escola mostrou-se um bom preditor de anemia e de insegurança alimentar. Os valores encontrados são importantes para subsidiar estudos avaliativos futuros e o planejamento de programas de assistência integral à saúde das mulheres, particularmente na adolescência.


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1. Mestre em Ciências da Nutrição (UFPB), Especialista em Pediatria (AMB; SBP), Especialista em Saúde da Família (UFPB), Médica Pediatra, João Pessoa, PB
2. Doutor em Saúde Coletiva (UNICAMP), Professor Adjunto do Departamento de Nutrição (UFPB), João Pessoa, PB

Suely Coelho Tavares da Silva (suelycoelho@terra.com.br) - Rua Rita de Alencar Luna, 72, 1201, Brisamar - CEP: 58033-080. João Pessoa - PB

Este trabalho foi realizado na Universidade Federal da Paraíba (UFPB). Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Ciências da Nutrição - João Pessoa, PB

Recebido em 31/05/2010 - Aprovado em 08/09/2010
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