Revista Adolescência e Saúde

Revista Oficial do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente / UERJ

NESA Publicação oficial
ISSN: 2177-5281 (Online)

Vol. 7 nº 4 - Out/Dez - 2010

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Páginas 60 a 67


Gravidez na adolescência em unidades de saúde pública no Brasil: revisão integrativa da literatura

Pregnancy in the adolescence in units of public health in Brazil: an integrative literature review


Autores: Verônica Caé da Silva1; Márcia Barbieri2; Pacita Geovana Gama de Sousa Aperibense3; Claudia Regina Gonçalves Couto dos Santos4

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Como citar este Artigo

Descritores: Gravidez; Gravidez na Adolescência; Adolescência.
Keywords: Pregnancy; Pregnancy in Adolescence; Adolescent.

Resumo:
Revisão integrativa de conteúdo realizada a partir da base de dados da ADOLEC, com o objetivo de avaliar as evidências disponíveis na literatura sobre a gravidez na adolescência nos diversos serviços de saúde do Brasil. Analisamos 36 artigos cujos critérios de inclusão foram: publicação em português, textos completos disponíveis on-line, no período compreendido entre 2000 e 2008. Os resultados apresentam a gravidez na adolescência como um problema da saúde pública, destacando a baixa escolaridade das adolescentes grávidas, o início tardio de pré-natal, a necessidade de ampliar as discussões sobre sexualidade e contracepção como caráter de promoção da saúde e a importância das ações intersetoriais voltadas para o adolescente. A maioria dos estudos foi realizada na Região Sudeste do país (58%), com maior número centrado nos estados de São Paulo (33%) e Rio de Janeiro (19,4%) e em serviços de atenção básica à saúde, com destaque para atendimento no pré-natal. Foram encontrados dois artigos que tratam especificamente do acompanhamento de adolescentes gestantes com dermatomiosite juvenil e febre reumática. Concluiu-se que há necessidade de produção do conhecimento sobre paternidade na adolescência e participação da família, assim como da realidade de atendimento dos serviços das regiões Norte e Centro-Oeste do Brasil.

Abstract:
Integrative review of content performed from the database ADOLEC, with the aim of evaluating the available evidence in the literature on teenage pregnancy in the various health services in Brazil. We analyzed 36 articles whose inclusion criteria were published in Portuguese, full texts available online for the period between 2000 and 2008. The results show teenage pregnancy as a problem of public health, highlighting the low education of pregnant teenagers, the late start of prenatal care, the need to broaden discussions about sexuality and contraception as character health promotion and the importance of actions intersectoral facing the teenager. Most of the studies was conducted in the southeastern region of the country (58%), with more focus on states of São Paulo (33%) and Rio de janeiro (19.4%) and services in primary health care, especially for prenatal care. We found 02 articles dealing specifically with the monitoring of pregnant adolescents with juvenile dermatomyositis and rheumatic fever. We conclude that there is need to produce knowledge on fatherhood and family participation as well as the reality of care services in northern and central-west Brazil.

INTRODUÇÃO

A adolescência, considerada uma etapa da vida entre a infância e a idade adulta caracterizada pela ocorrência de muitos conflitos e pelas várias modificações corporais e comportamentais, constitui, segundo a Organização Pan- Americana da Saúde (OPAS) e a Organização Mundial da Saúde (OMS),

    ...um processo fundamentalmente biológico de vivências orgânicas, no qual se aceleram o desenvolvimento cognitivo e a estruturação da personalidade. Abrange a pré-adolescência (faixa etária de 10 a 14 anos) e a adolescência propriamente dita (dos 15 aos 19 anos).1


A assistência integral aos adolescentes consiste na participação ativa de todos os atores envolvidos no processo de trabalho em saúde, especialmente do enfermeiro, que além de realizar consulta de enfermagem, presta atendimento em educação em saúde, trabalho com grupos, à família, e participa de atividades nas escolas e em outros ambientes.

De acordo com as informações de saúde coletadas no Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) em 2009, a população residente total de adolescentes no Brasil na faixa etária entre 10 e 14 anos chegava a 16.489.531, e entre 15 e 19 anos, 16.784.0862.

No Brasil, com a consolidação do Programa de Saúde do Adolescente (PROSAD)3 pela Portaria do Ministério da Saúde nº 980/GM, de 21/12/1989, inclui-se na atuação dos profissionais de saúde o cuidado com a saúde sexual e reprodutiva dos adolescentes.

A puberdade, caracterizada pelo aparecimento e desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários (como pelos nas axilas e genitália, aumento dos testículos, nos meninos, e desenvolvimento das mamas, nas meninas, por exemplo), inicia-se na adolescência e "vai até o completo desenvolvimento físico, a parada do crescimento e a aquisição da capacidade reprodutiva" 4, condições que possibilitam à adolescente engravidar.

O Ministério da Saúde (MS), a respeito da gravidez nesta faixa etária, apresentou estudos que apontam aumento de 26% da taxa de fecundidade entre adolescentes, desde a década de 1990, e que apontam que

    "os índices de atendimento do SUS demonstram o crescimento do número de internações para atendimento obstétrico nas faixas etárias de 10 a 14, 15 a 19 e 20 a 24 anos. As internações por gravidez, parto e puerpério correspondem a 37% das internações entre mulheres de 10 a 19 anos no SUS5".


A partir dessas considerações e da vivência de duas das autoras como residentes de enfermagem em saúde do adolescente na Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), onde participaram da construção de um serviço de atendimento de pré-natal para adolescentes gestantes, em 2006, surgiu o interesse pelo presente estudo. Prosseguindo a trajetória profissional na atenção básica e na assistência à mulher no pré-natal, percebeu-se que, por maiores que sejam os esforços na busca pelo controle deste problema de saúde pública - a gravidez na adolescência - a cada dia os serviços de saúde continuam acolhendo adolescentes grávidas.

O objetivo do presente estudo é avaliar as evidências disponíveis na literatura sobre a gravidez na adolescência nos diversos serviços de saúde do Brasil.


MÉTODO

Para atender ao que se deseja investigar, este estudo utilizou o método de revisão integrativa, que "tem a finalidade de reunir e sintetizar resultados de pesquisas sobre um delimitado tema ou questão, de maneira sistemática e ordenada, contribuindo para o aprofundamento do conhecimento do tema investigado" 6.

As etapas da elaboração da presente revisão integrativa foram: estabelecimento da hipótese e dos objetivos da revisão integrativa; estabelecimento de critérios de inclusão e de exclusão de artigos (seleção da amostra); definição das informações a serem extraídas dos artigos selecionados; análise dos resultados e discussão.

A questão norteadora desta revisão integrativa foi: como a gravidez na adolescência tem sido tratada em artigos indexados nos últimos 10 anos?

Para a seleção dos artigos foi utilizada a base de dados ADOLEC, específica em saúde do adolescente, a partir da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), na busca dos textos completos publicados na Internet. O uso dessa base de dados visou minimizar os possíveis vieses no processo de elaboração da revisão integrativa.

Os critérios de inclusão dos artigos definidos para a presente revisão integrativa foram: artigos publicados em português, com os textos completos disponíveis na base de dados selecionada, no período compreendido entre 2000 e 2008.

As palavras-chave utilizadas foram: "gravidez na adolescência", "gravidez", "adolescência". Foram seguidos os seguintes passos de pesquisa avançada na base de dados: utilização do termo "gravidez na adolescência" como descritor de assunto, "GRAVIDEZ" como palavra do título e "PORTUGUES" como idioma, sendo encontrado um total de 217 referências.

Como critérios de exclusão, foram eleitos: estudos não realizados no Brasil, publicações de teses e dissertações, editoriais, publicações anteriores ao ano 2000, referências que não permitiram acesso gratuito ao texto completo on-line.

A busca foi realizada pelo acesso on-line e, utilizando os três critérios de inclusão, a amostra final desta revisão integrativa foi constituída de 36 artigos.

Para a coleta de dados dos artigos incluídos na revisão integrativa, foram desenvolvidos quadros, tabelas e figuras dos artigos que atenderam aos critérios de inclusão.


RESULTADOS E DISCUSSÃO

Com base nos critérios de inclusão e exclusão descritos no método, os 36 artigos que compõem esta revisão foram extraídos de 19 periódicos indexados, sendo estes dos seguintes assuntos, de acordo com a BVS: enfermagem, medicina, saúde pública, psicologia e especialidades médicas (reumatologia, ginecologia e obstetrícia), como pode ser observado na Figura 1.


FIGURA 1. Classificação dos periódicos por assunto, de acordo com a Biblioteca Virtual em Saúde - BVS



Como apontam as Figuras 2 e 3, a maioria dos estudos foi realizada na Região Sudeste do país (58%), com maior número centrado nos estados de São Paulo (32%) e do Rio de Janeiro (19%) e em serviços de atenção básica à saúde, com destaque para atendimento no pré-natal.


FIGURA 2. Distribuição das publicações sobre gravidez na adolescência por região do Brasil


Figura 3. Distribuição das publicações sobre gravidez na adolescência por estados do Brasil



Analisando os 36 artigos selecionados, no que diz respeito ao número de publicações no início do século XXI (de 2000 a 2008), foi possível destacar que houve estudos significativos sobre a gravidez na adolescência a partir da experiência de diversos profissionais, tais como, enfermeiros, médicos, psicólogos, dentistas, cientistas sociais, entre outros, nos cenários de atenção à saúde e instituições públicas no Brasil.

Dentre os periódicos selecionados, verificamos que 2006 e 2008 foram os anos com maior número de publicações, seis no total. Em segundo lugar vêm os anos de 2001, 2003 e 2005, todos com cinco publicações ao todo.

O periódico que mais publicou assuntos referentes à temática em questão, neste período, foi o Caderno de Saúde Pública, da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, com um total de sete publicações; seguido da Revista Saúde Pública, da Universidade de São Paulo, com quatro artigos no período. O terceiro com maior número de publicações acerca da temática neste período foi a Revista Latino-Americana de Enfermagem, com três artigos (Quadro 1).




Deste modo, o maior número de publicações acerca da temática foi em uma revista voltada para a saúde pública, o que não surpreende, visto que a saúde do adolescente está incluída como um programa de política pública que se preocupa com os adolescentes. Destacase do próprio PROSAD3 a importância do acesso do adolescente aos serviços de saúde, especialmente a garantia da integralidade das ações, com enfoque para promoção da saúde.

A promoção da saúde sugere um processo de produção do saber e das ações, tanto na área da saúde quanto na área de políticas públicas, por meio da construção e gestão compartilhada. É importante que, na produção, análise e formulação de ações propostas para a melhoria da qualidade de vida de uma população, sejam estabelecidas estratégias que contem com a participação de todos os atores sociais envolvidos, tais como os próprios adolescentes, os profissionais de saúde, os pais, os gestores dos serviços e outros7.

Analisando a autoria dos artigos, identificamos que aproximadamente 28%, ou seja, 10, foram escritos por três pesquisadores. Alguns estudos são fruto do atendimento de serviços universitários, como da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, da Universidade Estadual Paulista, da Universidade de Caxias do Sul e da UNIFESP. Além disso, em todos os artigos existiam pesquisadores com alguma relação profissional na docência.

Refletimos que os profissionais ligados aos cenários de educação superior formal têm maior aproximação com os espaços de produção, divulgação e utilização do conhecimento científico escrito, em razão do próprio movimento de ensino e de aprendizagem no qual estão inseridos, atendendo a um dos pilares de responsabilidade da maioria das instituições de ensino superior, a pesquisa. Cabe também destacar que as publicações de estudos realizados no Brasil, em periódicos de circulação on-line, representam o desenvolvimento científico do país em esfera global, na medida em que podem ser acessadas livremente.

Dos estudos que apresentaram diagnósticos/ perfil de saúde da população, seja da gestante ou da família da gestante ou do pai adolescente, cabe destacar a sintonia com o que preconiza o Ministério da Saúde8, que considera os seguintes aspectos:

Características dos adolescentes e jovens que residem na área de atuação da unidade de saúde:
 idade, sexo, orientação sexual, etnia, raça, nível socioeconô mico, escolaridade, inserção no mercado de trabalho (formal e informal), pessoas com deficiências;
  informações sobre morbimortalidade, uso de álcool, tabaco e outras drogas, gravidez na adolescência, conhecimento e uso de contraceptivos;
 aspectos subjetivos, como desejos, valores, insatisfações, ídolos, vínculos com a família, amigos e percepção sobre a escola, a comunidade e a unidade de saúde.
Características das famílias: renda, estrutura e dinâmica familiar.
Condições de vida: tipo de moradia, saneamento, destino do lixo, condições de segurança, transporte.
Recursos comunitários: escolas, atividades profissionalizantes, cul turais e esportivas, áreas de lazer, igrejas, grupos organizados da sociedade civil.
Condições de atendimento nas unidades de saúde: acesso, distri buição dos adolescentes e jovens nos diferentes serviços, programas, projetos e atividades, porcentagem de homens e de mulheres, concentração de consultas, captação de gestantes por trimestre, principais motivos de atendimento, servi ços oferecidos a adolescentes e jovens.


Um total de sete pesquisas utilizou dados do Sistema de Informação de Nascidos Vivos (SINASC) do Ministério da Saúde, fonte importante para subsídio da programação de ações profissionais nas unidades de saúde pública, no que diz respeito à saúde da gestante, inclusive, visto que traz dados maternos, como idade, escolaridade e estado civil.

Os registros epidemiológicos, portanto, permitem analisar o fato retrospectiva e prospectivamente, para definir estratégias adequadas, reconhecendo a característica da clientela na dinâmica dos atendimentos dos serviços de saúde, organizando os mesmos de maneira a atender as demandas ou necessidades com enfoque na realidade local, sendo assim respeitado um dos princípios do SUS - a regionalização.

Foram encontrados dois artigos que tratam especificamente do acompanhamento de adolescentes gestantes com dermatomiosite juvenil e febre reumática; tais adolescentes foram atendidas em ambulatório especializado de reumatologia. Estudos afirmam que a maioria das doenças reumáticas autoimunes tem maior prevalência no sexo feminino, sendo esse predomínio mais notável nas faixas etárias compatíveis com a fertilidade sexual, ou seja, quando há abundante secreção de estrógenos9.

A atenção básica à saúde foi o espaço fonte de maior número de artigos, se considerarmos o agrupamento dos estudos realizados no Programa de Saúde da Família (PSF), Programas de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), das Unidades Básicas de Saúde (UBS), dos Centros de Saúde e Serviços de Pré-natal (Figura 4).


Figura 4. Distribuição dos artigos por local de realização da coleta de dados



Como primeiro nível de atenção do sistema de saúde, na atenção básica os usuários do SUS devem ter seu contato preferencial com os profissionais e serviços de saúde, sendo sempre acolhidos satisfatoriamente, em especial o adolescente, por suas peculiaridades e vulnerabilidades. Este se orienta pelos princípios da universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo, da continuidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e do controle social.

Sobre a paternidade na adolescência ou o papel do pai na gestação, encontramos três artigos (aproximadamente 8%), que revelam que a faixa etária dos pais adolescentes variava de 18 a 22 anos, com grau de escolaridade baixo para a maioria dos progenitores; em outros, todos eram maiores de 20 anos.

Concordamos com o Ministério da Saúde, na questão da exclusão, quando aponta que "os adolescentes e jovens masculinos não têm sido atendidos em suas necessidades de saúde relacionadas à sexualidade e à reprodução (...) não são reconhecidos (...) em seu direito, como, por exemplo, a assumir a paternidade"5.

A gravidez na adolescência pode ser analisada como uma situação de risco para o binômio mãe-filho; alguns artigos apresentam dados sobre o baixo peso ao nascer, a baixa escolaridade materna, a exclusão social de um modo geral, a pobreza, a violência e a falta de expectativa de um futuro promissor. Neste sentido, destacamos dois títulos: "Algumas repercussões emocionais negativas da gravidez precoce em adolescentes do município do Rio de Janeiro (1999-2001)"10 e "Ser alguém na vida: uma análise sócio-antropológica da gravidez/maternidade na adolescência, em Belém do Pará, Brasil"11 .

    Em geral, a gravidez na adolescência tem sido considerada uma situação de risco e um elemento desestruturador da vida de adolescentes e, em última instância, como elemento determinante na reprodução do ciclo de pobreza das populações, ao colocar impedimentos na continuidade de estudos e no acesso ao mercado de trabalho, sobretudo entre as adolescentes5.


No que se refere à participação da família, esta é citada em alguns artigos, assim como a questão da influência que esta tem sobre a adolescente. Inclusive, um artigo cita que "53% das adolescentes relataram que suas mães engravidaram também adolescentes"12. Sendo assim, em um contexto mais ampliado, muitas vezes há a reprodução de uma realidade.


CONCLUSÃO

Acreditamos que conseguimos atingir o objetivo proposto no estudo, avaliando as evidências disponíveis na literatura sobre a gravidez na adolescência nos diversos serviços de saúde do Brasil.

Foram encontrados estudos de todas as regiões do país, sendo predominantes as publicações do eixo Rio de Janeiro-São Paulo (Região Sudeste). Em todos os níveis do sistema de saúde pública, percebe-se a circulação de adolescentes gestantes, na atenção básica, de média e alta complexidade, com ênfase no primeiro nível, seguida dos estudos realizados em hospitais e/ou maternidades.

Destaca-se a importância do cruzamento dos dados encontrados no estudo com novas buscas, utilizando o termo enfermagem como critério de inclusão, o que não foi feito neste momento, apesar de encontrarmos cinco periódicos de enfermagem.

Conclui-se que há necessidade de produção do conhecimento sobre paternidade na adolescência e família. Além disso, considerar nas ações de enfermagem o acolhimento humanizado aos adolescentes de modo a garantir um ambiente terapêutico de confiança e vínculo, até mesmo para facilitar a adesão da gestante no pré-natal e a participação do parceiro.

Reconhecemos como estratégia importante a discussão em grupo e atividades de educação em saúde, respeitando os desejos do jovem e contando com sua participação no planejamento dos serviços que a ele serão oferecidos.


REFERÊNCIAS

1. Oliveira EMS et al. A percepção da equipe de enfermagem quanto ao cuidado prestado às adolescentes no ciclo gravídico-puerperal. Adolescência e Saúde, vol. 6. n2. maio, p. 14, 2009.

2. Brasil. Ministério da Saúde. DATASUS. Disponível em http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?ibge/cnv/popuf.def. Acesso em 18/04/2010.

3. Brasil. Ministério da Saúde. PROSAD - Programa Saúde do Adolescente. Bases Programáticas. 2 ed. Brasília: Ministério da Saúde; 1996.

4. Saito MI. Adolescência, Prevenção e Risco. São Paulo: Atheneu, 2001.

5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Marco teórico e referencial: saúde sexual e saúde reprodutiva de adolescentes e jovens/Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Brasília: Ministério da Saúde; 2006.

6. Mende KDS, Silveira RCCP, Galvão CM. Revisão Integrativa: Método de Pesquisa para a Incorporação de Evidências na Saúde e na Enfermagem. Texto Contexto Enferm; 17(4): 758-64, 2008.

7. Silva VC, Santos MSS. Promoción de la salud por DENTESCOLA: facilidades y dificultades de relieve por los académicos y los profesionales de la salud. Horizontes em Salud expresión de enfermería revista científica, vol 2. n. 1 Enero-Abril; p 22- 37, 2010.

8. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Saúde integral de adolescentes e jovens: orientações para a organização de serviços de saúde/Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2005.

9. Moreira C, Carvalho MAP. Reumatologia - diagnóstico e tratamento. 2ªed. Rio de Janeiro: MEDSI, 2001.

10. Sabroza AR et al. Algumas repercussões emocionais negativas da gravidez precoce em adolescentes do município do Rio de Janeiro (1999-2001). Cad. Saúde Pública. 2004; 20 Sup 1:S130-S137. Disponível em: < http://www.scielo.br/pdf/csp/v20s1/14.pdf>. Acesso em 28/03/2010.

11. Pantoja ALN. "Ser alguém na vida": uma análise sócio-antropológica da gravidez/maternidade na adolescência, em Belém do Pará, Brasil. Cad. Saúde Pública. 2003; 19(Sup. 2):S335-S343. Disponível em: < http://www.scielo.br/pdf/csp/v19s2/a15v19s2.pdf> Acesso em 28/03/2010.

12. Madi JM, Bertotto MS, Ribeiro E. Aspectos familiares observados na gravidez da adolescente: identificação de algumas características de importância epidemiológica. Rev Cient AMECS. 2001; 10, 1 - 7 - 6 - 12. Disponível em: Acesso em 28/03/2010.










1. Mestranda em Enfermagem da EEAN/UFRJ, Membro do Núcleo de Pesquisa e Educação e Saúde em Enfermagem da EEAN/UFRJ, Especialista em Saúde Coletiva, Residência em Saúde do Adolescente pela UERJ, Docente da Escola de Ciências da Saúde da Universidade do Grande Rio (UNIGRANRIO)
2. Doutora em Enfermagem pela Universidade de São Paulo, Professora Associada - Nível II da Universidade Federal de São Paulo, Brasil
3. Mestre em Enfermagem pela EEAN/UFRJ, Membro da 16ª Diretoria Colegiada do NUPHEBRAS, Docente da Escola de Ciências da Saúde da Universidade do Grande Rio (UNIGRANRIO)
4. Doutora em Enfermagem da EEAN/UFRJ, Membro do Núcleo de Pesquisa e Educação e Saúde em Enfermagem da EEAN/UFRJ, Professora Adjunta do Departamento de Metodologia da Enfermagem da EEAN/UFRJ.

Verônica Caé da Silva (vcae@superig.com.br) - Rua Paranapanema, 1100/ap. 202 - Olaria - CEP: 21073-185 - Rio de Janeiro - RJ

Recebido em 19/07/2010 - Aprovado em 15/09/2010
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