Revista Adolescência e Saúde

Revista Oficial do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente / UERJ

NESA Publicação oficial
ISSN: 2177-5281 (Online)

Vol. 6 nº 4 - Out/Dez - 2009

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Páginas 26 a 32


Manejo do sangramento uterino disfuncional em adolescentes

Management of dysfunctional uterine bleeding in adolescents


Autores: Karen Soto Perez Panisset1, Vera Lucia Mota da Fonseca2

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Como citar este Artigo

Descritores: Manejo; sangramento uterino; adolescente
Keywords: Management; uterine bleeding; adolescent

Resumo:
Desordens menstruais e sangramento uterino anormal (SUA) estão entre as queixas ginecológicas mais frequentes em adolescentes. SUA se refere a um sangramento excessivo que ocorre fora dos padrões da menstruação cíclica normal, sendo descrito por uma grande variedade de termos que podem ser causados por doenças genitais ou não, por desordens sistêmicas e medicamentos. Causas comuns de SUA em adolescentes incluem anovulação, coagulopatias, estresse, gravidez e infecção. Outras causas, mais comuns em adolescentes mais maduras em termos ginecológicos, incluem disfunção endócrina (síndrome dos ovários policísticos [SOP], hipotireoidismo), mudanças devidas a efeitos da contracepção hormonal, lesões estruturais (ex.: pólipos e miomas) e câncer. O sangramento uterino disfuncional é definido como sem causa orgânica identificada. A avaliação inicial de toda adolescente com SUA deve incluir exclusão de gravidez (especialmente prenhez ectópica), avaliação do status hemodinâmico (pressão arterial, frequência cardíaca), hemoglobina ou hematócrito e contagem de plaquetas para avaliar a presença de anemia ou trombocitopenia. A avaliação adicional depende de achados da anamnese e do exame físico. A terapêutica dessas desordens varia da observação ao tratamento farmacológico e/ou cirúrgico. A discussão deste artigo envolve somente adolescentes saudáveis. Sequelas potenciais do SUA incluem anemia e câncer de endométrio, que podem ser evitados com apropriado manejo da condição subjacente. Consequentemente, o estabelecimento do diagnóstico correto é crucial antes de se indicar qualquer conduta terapêutica.

Abstract:
Menstrual disorders and abnormal uterine bleeding (AUB) are among the most frequent gynecologic complaints of adolescents. Abnormal uterine bleeding (AUB) refers to bleeding that is excessive or occurs outside of normal cyclic menstruation. AUB is described by a variety of terms and may be caused by a number of genital and nongenital tract diseases, systemic disorders, and medications. Common causes of AUB in pubertal adolescents include anovulation, bleeding diathesis, stress, pregnancy, and infection. Additional causes, which are more common among gynecologically mature adolescents, include endocrine dysfunction (PCOS, hypothyroidism), changes due to effects of hormonal contraception, structural lesions (eg, polyps, fibroids), and cancer. Dysfunctional uterine bleeding is defined as abnormal uterine bleeding (AUB) without an identifiable pathologic condition. The initial evaluation of all adolescents with AUB should include exclusion of pregnancy (especially ectopic pregnancy), assessment of hemodynamic status (blood pressure, heart rate), and hemoglobin or hematocrit and platelet count to evaluate the presence of anemia or thrombocytopenia. The additional evaluation depends upon findings from the history and physical examination The treatment for these disorders ranges from observation to pharmacologic and/or surgical therapy. The discussion below primarily pertains to AUB in otherwise healthy adolescents. Potential sequelae of AUB include anemia and endometrial cancer. With appropriate management of the underlying problem, these sequelae may be prevented. Thus, it is crucial to establish the correct diagnosis before any therapy is administered.

CONSIDERAÇÕES INICIAIS

O sangramento uterino anormal (SUA) é uma das queixas mais comuns dos ambulatórios de ginecologia. Ele responde por mais de um terço das consultas ambulatoriais. Pode acometer todas as faixas etárias, desde a adolescência até a pós-menopausa. As maiores prevalências são registradas nos extremos da vida reprodutiva, particularmente na adolescência e perimenopausa.

O SUA é um sintoma, e não um diagnóstico. O estabelecimento de sua causa específica é o que orienta a conduta terapêutica. O padrão individual de sangramento, ou seja, as características menstruais é que o definem como normal ou anormal. O tópico seguinte apresenta esses padrões.

O tratamento do SUA na adolescente varia da observação ao tratamento medicamentoso e/ou cirúrgico. Sequelas potenciais incluem anemia e câncer endometrial, que podem ser prevenidos pelo manejo apropriado da causa subjacente. Consequentemente, todos os esforços são dirigidos para o estabelecimento do diagnóstico correto antes do início do tratamento.

Este artigo tem o objetivo de discutir a avaliação e o manejo do SUA em jovens saudáveis. O manejo do SUA em adolescentes que apresentam doenças crônicas é multidisciplinar, pois requer ajuda de outros especialistas.


PADRÕES DE SANGRAMENTO

NORMAIS

Os padrões normais de sangramento são repletos de divergências na literatura. Em geral, uma paciente apresenta os mesmos parâmetros de sangramento menstrual durante toda a menacma. Por esse motivo, a queixa de mudança de padrão menstrual é a informação mais importante na definição de SUA.

De acordo com a maioria dos autores, a duração do ciclo menstrual normal varia de 24 a 35 dias. O fluxo menstrual dura aproximadamente de dois a sete dias, com perda sanguínea menor que 80 ml por ciclo, com média de 30 a 40 ml.

ANORMAIS

Termos confusos, inconsistentes e, por vezes, coincidentes foram atribuídos para descrever as anormalidades na frequência, na duração ou no volume do sangramento uterino. Em virtude da grande divergência na literatura com relação à interpretação desses termos, é comum, na prática clínica, descrever apenas anormalidade do sangramento (ex.: fluxo excessivo em intervalos regulares, com duração prolongada).

Segundo a maioria das fontes bibliográficas, os padrões anormais de sangramento podem ser assim resumidos:

  • menorragia: sangramento excessivo (supeiror a 80 ml por ciclo menstrual) ou prolongado (duração maior do que sete dias);
  • metrorragia: sangramento uterino leve em intervalos irregulares;
  • menometrorragia: sangramento uterino intenso em intervalos irregulares;
  • oligomenorreia: sangramento que ocorre em intervalos maiores que 35 dias;
  • polimenorreia: sangramento que ocorre em intervalos menores que 24 dias;
  • sangramento intermenstrual: que ocorre entre os ciclos menstruais ou entre a retirada hormonal esperada em mulheres usuárias de anticoncepcional oral (ACO) ou terapia hormonal (TH);
  • spotting pré-menstrual: sangramento leve que precede as menstruações regulares;
  • spotting pós-coito: sangramento vaginal que é notado dentro das primeiras 24 horas do intercurso sexual vaginal.



  • ETIOLOGIA DO SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

    O SUA pode ser causado por uma grande variedade de doenças locais e sistêmicas ou estar relacionado com o uso de medicamentos. No entanto, alguns casos estão relacionados com gravidez, afecções intrauterinas (leiomiomas, pólipos, adenomiose), anovulação, distúrbios da coagulação ou neoplasia. Trauma e infecções são causas menos comuns.

    Em linhas gerais, sua etiologia pode ser dividida em duas grandes categorias:

  • orgânicas: inclui gravidez e situações correlatas, doenças sistêmicas ou pélvicas, traumas e uso de medicamentos.
  • disfuncional: por definição, é o sangramento de origem uterina, na ausência de gravidez, doença pélvica ou sistêmica, atribuído às alterações nos mecanismos endocrinológicos que controlam a menstruação. O sangramento uterino disfuncional (SUD) é um diagnóstico de exclusão, logo só pode ser atribuído quando todas as causas orgânicas forem afastadas.


  • O SUD não é sinônimo de SUA, é uma de suas causas. O termo disfuncional, por si só, indica ausência de substrato orgânico. Assim, todo SUD é um SUA, mas nem todo SUA é um SUD. É importante salientar que o SUD é a causa mais comum de SUA nas adolescentes.

    O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), com relação ao sangramento uterino, prefere empregar o termo anovulatório em substituição a disfuncional.


    CAUSAS DE SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL EM ADOLESCENTES

    SANGRAMENTO UTERINO ANOVULATÓRIO/ANOVULAÇÃO

    É mais prático pensar no SUD na adolescente como um sangramento anovulatório, já que a anovulação é a causa primária nessa faixa etária. Durante os primeiros dois anos após a menarca, muitos ciclos menstruais são anovulatórios. A despeito disso, eles são ligeiramente regulares, com uma média de duração entre 21 e 42 dias, em contraste com as mulheres adultas, cuja média de duração do ciclo menstrual é de 21 a 35 dias. A imaturidade do eixo hipotálamohipófise-ovariano é a principal causa de anovulação em adolescentes.

    DISCRASIAS SANGUÍNEAS

    Anormalidades hematológicas devem ser sempre consideradas na propedêutica do sangramento anormal de adolescentes. A menarca é, para muitas adolescentes, a primeira oportunidade que terão de testar seus mecanismos de coagulação; por isso, patologias como doença de Von Willebrand, deficiência de protrombina, púrpura trombocitopênica idiopática, ou distúrbios que levam a deficiência ou disfunção plaquetárias, como leucemias e hiperesplenismo, muitas vezes só serão suspeitados ou diagnosticados nesse período. A afecção mais diagnosticada é a púrpura trombocitopênica idiopática, seguida pela doença de Von Willebrand.

    GRAVIDEZ

    A possibilidade de gravidez deve ser aventada em pacientes adolescentes que procuram tratamento para SUA. Sangramentos na gravidez podem estar associados a abortamentos, gestações ectópicas ou gestação molar.

    INFECÇÃO

    Sangramento irregular ou pós-coito pode estar associado à cervicite por clamídia. Adolescentes sexualmente ativas, de qualquer faixa etária, apresentam altas taxas de infecção por clamídia. A menorragia pode ser um dos sinais iniciais de doença sexualmente transmissível (DST).


    DIAGNÓSTICO DO SUA

    O diagnóstico diferencial das causas de SUA varia segundo idade, status reprodutivo e existência de doenças intercorrentes. Um diagnóstico diferencial relevante pode ser estabelecido com base nas respostas de algumas perguntas-chave.

  • De onde vem o sangramento (útero, vagina, vulva)?
  • Qual a idade da paciente?
  • A adolescente é sexualmente ativa? Ela pode estar grávida?
  • Como é o padrão de seu ciclo menstrual? Existem sintomas de anovulação?
  • Como é a natureza do SUA (frequência, duração, volume, relação com o coito)? Em que período ele ocorre (menstrual, intermenstrual)?
  • Existem alguns sintomas associados?
  • A jovem possui alguma doença sistêmica ou está em uso de alguma medicação?
  • Houve alguma mudança no peso corporal, possivelmente relacionada com uma desordem alimentar, exercício físico excessivo, doença ou estresse?
  • Existe história pessoal ou familiar de desordem menstrual?



  • ABORDAGEM DIAGNÓSTICA EM ADOLESCENTES

    Deve ser direcionada para oferecer à paciente avaliação diagnóstica custo-efetiva e minimamente invasiva.

    A avaliação sempre começa com anamnese detalhada e exame físico minucioso. Os exames laboratoriais estão indicados quando houver suspeita de doenças relacionadas (hormônio tireoestimulante [TSH], tiroxina livre [T4L], coagulograma, contagem de plaquetas, provas de função hepática e prolactina).

    A seguir, resumimos a abordagem diagnóstica do SUA na adolescência.

    Anamnese

    História menstrual, duração, volume do fluxo, intervalos intermenstruais e mudança de padrão devem ser detalhados.

    Exame físico

    Deve ser minucioso e atentar para biótipo, distribuição de gordura corporal (síndromes de Cushing e de Turner) e sinais de hiperandrogenismo (hirsutismo e acne). Deve incluir avaliação do fundo de olho e do campo visual com o objetivo de investigar tumor hipofisário. A observação do desenvolvimento das mamas é uma evidência da presença de estrogênios, portanto, deve-se classificá-lo segundo os estágios de Tanner. A pesquisa de galactorreia é obrigatória, assim como inspeção cuidadosa da pele em busca de sinais de acantose nigricans (resistência insulínica) ou de sinais de sangramento anormal (petéquias ou hematomas), particularmente naquelas adolescentes com menorragia. Devem-se buscar na palpação do abdome sinais da presença de massas uterinas ou anexiais. Por fim, o exame da genitália externa é essencial e deve incluir avaliação do tamanho do clitóris e da distribuição de pelos pubianos, inspeção do hímen e busca de causas não-uterinas de sangramento, como lesões vulvares, sinais de DSTs e trauma perineal. Nesse último caso, deve ser aventada a possibilidade de abuso sexual.

    Teste de gravidez

    Deve ser solicitado para toda paciente na menacma que não faça uso de método contraceptivo. Segundo alguns autores, a dosagem de da subunidade b da gonadotrofina coriônica humana (β-HCG), quantitativa deve ser solicitada a todas as mulheres em idade reprodutiva, mesmo que elas neguem vida sexual ativa.

    Hemograma e coagulograma

    Esses exames devem ser solicitados nos sangramentos de moderada a grande intensidade para avaliação de possível anemia e coagulopatia.

    Ultrassonografia

    A ultrassonografia (US) é um dos primeiros passos diagnósticos. Permite avaliação da espessura endometrial, bem como do miométrio, da forma e do volume do útero e dos anexos. É um método não-invasivo e de baixo custo. A via transvaginal permite obter imagens de melhor qualidade, pela maior proximidade das estruturas com o transdutor de alta frequência. Se a paciente ainda não tiver iniciado sua vida sexual, ou não tolerar o uso da sonda transvaginal, a US pélvica transabdominal deve ser solicitada.

    Outros exames

    Na suspeita de doenças relacionadas, podem ser solicitados: TSH, T4L, coagulograma, contagem de plaquetas, provas de função hepática e de função renal, prolactina, entre outros.

    A avaliação adicional de adolescentes com SUA depende dos achados da anamnese e do exame físico. Ela é empregada para enquadrar o sangramento em uma das várias categoriais de diagnóstico diferencial para o quadro apresentado e para orientar a terapêutica.

    Cabe aqui lembrar que a ausência de um substrato orgânico, ou seja, exames complementares sem alterações para o SUA, permite atribuir o diagnóstico de SUD.


    TRATAMENTO DO SUD EM ADOLESCENTES

    A escolha da terapia a ser instituída depende da intensidade do sangramento, do diagnóstico e de suas repercussões clínicas. A causa da anovulação, sempre que possível, deve ser tratada.

    O objetivo primordial é restabelecer o controle natural hormonal sobre o tecido endometrial, restituindo eventos endometriais sincrônicos, universais, com estabilidade estrutural e ritmicidade vasomotora. Na maioria dos casos, o tratamento conservador, não-hormonal ou hormonal, é suficiente.

    Outros objetivos incluem manutenção da estabilidade hemodinâmica, correção da anemia aguda ou crônica, prevenção das recorrências e proteção endometrial das hiperplasias (sequelas a longo prazo).


    TRATAMENTO NÃO-HORMONAL

    Anti-inflamatórios não-esteroidais

    O uso de anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs) reduz o sangramento uterino por inibir a produção de prostaglandinas endometriais, inibindo a ciclo-oxigenase (COX), que é a enzima responsável pela conversão do ácido araquidônico em prostaglandinas. Tal fato altera a relação tromboxano/prostaciclina, o que reduz o sangramento em cerca de 30% a 50%.

    Os inibidores seletivos da COX 1 (COXIB-1)(indometacina, ibubrofeno, ácido mefenâmico, naproxeno, diclofenaco e ácido flefenâmico) ou da COX-2 (rofecoxib e celecoxib) podem ser empregados igualmente, pois não há evidência científica de superioridade terapêutica de um medicamento sobre outro.

    Ácido mefenâmico, na dose de 500 mg de 8/8 horas; ibuprofeno, na dose de 400 mg de 12/12 horas, e piroxican, 20 mg de 12/12 horas, por três a cinco dias são os AINEs mais utilizados.

    Esses medicamentos representam uma boa opção terapêutica para as adolescentes com menorragia.

    Antifibrinolíticos

    O endométrio apresenta um sistema fibrinolítico ativo. Um aumento nos níveis de ativadores de plasminogênio, grupo de enzimas que causa fibrinólise, foi encontrado no endométrio de mulheres com sangramento uterino aumentado.

    Os antifibrinolíticos, como o próprio nome já diz, inibem esses ativadores do plasminogênio, ou seja, bloqueiam enzimas no endométrio que causam fibrinólise.

    Segundo uma revisão sistemática publicada na Cochrane Library, a posologia recomendada é de 1 g de 6/6 horas. Duas apresentações comerciais estão disponíveis, uma de 250 mg e outra de 500 mg, o que implica uso de comprimidos de 6/6 horas ou de dois comprimidos de 12/12 horas, respectivamente. O uso de ácido tranexâmico no esquema posológico preconizado reduz o sangramento menstrual, em média, pela metade.

    O alto custo desse medicamento limita seu uso na prática clínica, assim como o receio de aumento da atividade trombótica. Contudo, até o momento, os estudos desenvolvidos revelam uma incidência de trombose similar à das não-usuárias do medicamento.


    TRATAMENTO HORMONAL

    Um importante preceito não deve ser esquecido no manejo do SUD: ele é corrigido obrigatoriamente com a hormonoterapia. Se isso não ocorrer, é porque não é disfuncional.

    Progestógenos

    Em nível endometrial, limitam o seu crescimento, diminuem o número de mitoses e a síntese de DNA. Em outras palavras, formam uma camada endometrial compacta e permitem descamação universal.

    Há grande variedade de formas de administração e dosagens. Cada uma delas apresenta eficácia diferente em situações clínicas distintas. Em linhas gerais, podem ser administrados 10 mg de acetato de medroxiprogesterona e 5 mg de noretisterona, diários, durante 10 a 14 dias. Essa terapia pode ser usada nas pacientes anovulatórias com ciclos irregulares.

    Anticoncepcional oral

    A terapia com ACOs combinado em qualquer dosagem é efetiva na redução do sangramento menstrual nas pacientes anovulatórias (SUD). Em úteros normais, os ACOs reduzem o fluxo em pelo menos 60%. A indução de atrofia endometrial parece ser o mecanismo de ação dos ACOs na diminuição do sangramento.

    Nas adolescentes com vida sexual ativa, possuem a vantagem de conferir proteção contraceptiva desde que usados adequadamente. Além disso, segundo os critérios de elegibilidade da Organização Mundial da Saúde (OMS), preocupações de ordem teórica a respeito do uso de anticoncepcionais hormonais combinados entre jovens adolescentes não foram fundamentadas.

    Os ACOs combinados podem ser administrados, inicialmente, no período de sangramento prolongado, de 12/12 horas ou até de 8/8 horas, durante sete dias. O endométrio terá sua estrutura mais compactada e será preparado para descamação universal em uma chamada "curetagem clínica" ou "curetagem química". Novo sangramento ocorrerá dois a cinco dias após a suspensão da medicação. No quinto dia de fluxo, reinicia-se novo ciclo com pílula de baixa dosagem durante 21 dias e intervalos de uma semana, por período mínimo de três meses.

    Estrogênios

    O sangramento vaginal intermitente (spotting) normalmente está associado a baixas doses de estrogênio. Nesses casos, há uma fina camada de endométrio. Nessas situações, a progesterona não possui efeito, pois necessita de ação proliferativa estrogênica prévia para atuar.

    Em sangramentos intensos, podem ser empregados estrogênios conjugados (EC) na dose de 2,5 mg, por via oral (VO), de 6/6 horas, até a diminuição do sangramento. Deve-se reduzir a dose de estrogênio à metade após a interrupção ou redução significativa do sangramento e introduzir o acetato de medroxiprogesterona 10 mg, VO, a partir do 20o dia de uso do estrogênio. Se não houver resposta satisfatória à estrogenoterapia, o diagnóstico de SUD deve ser reavaliado. A terapia de manutenção pode ser feita com ACO de média dosagem por 21 dias, com intervalo de sete dias, por três ciclos, ou com associação de estrogênios e progestógenos, um comprimido, três vezes ao dia, por 20 dias.

    Em sangramentos moderados, uma das dosagens recomendadas é de EC 1,25 mg ou estradiol 2 mg VO de 4/4 horas por 24 horas e, após, EC 1,25 mg ao dia ou 2 mg de estradiol ao dia por sete a 10 dias. É importante lembrar que o estrogênio venoso não está mais disponível para venda no Brasil.

    Sistema intrauterino de liberação de levonorgestrel

    A liberação contínua de levonorgestrel (LNG) sobre o endométrio tornou-se possível por meio do sistema intrauterino de liberação de levonorgestrel (SIU-LNG). Após 12 meses de uso do SIU, 96% das pacientes apresentaram redução do fluxo (entre 74% a 97%) e algumas entraram em amenorreia (30% a 50%). A eficácia do SIU de levonorgestrel no tratamento da menorragia é semelhante à da histerectomia, com grau de evidência IA para essa indicação. As pacientes apresentam alta taxa de adesão e de continuidade do método. Mas será que o SIU pode e deve ser empregado em pacientes adolescentes para fins de tratamento do SUD?

    A resposta para essa pergunta é complexa. De acordo com os critérios de elegibilidade da OMS, o uso desses dispositivos em pacientes que já tenham apresentado a menarca com idade inferior a 20 anos é considerado categoria 2, ou seja, o método pode ser usado sem restrições. Com relação à paridade das pacientes adolescentes, o método é também considerado categoria 2 nas nulíparas. Existem dados controversos com relação ao uso de SIU estar ou não associado à infertilidade entre mulheres nulíparas. No entanto, estudos recentes bem conduzidos sugerem que não há aumento do risco. Portanto, a princípio, o SIU poderia ser empregado com segurança no tratamento do SUD em adolescentes. Apesar disso, como se trata de uma terapêutica hormonal de alto custo, com efeitos colaterais potenciais indesejáveis nessa faixa etária (acne) e que requer mais estudos no tratamento do SUD de adolescentes, seu uso como primeira opção não é recomendável nessa população.

    É importante salientar que o SIU-LNG representa uma boa opção terapêutica para pacientes com sangramento de difícil controle secundário a doenças crônicas como insuficiência renal.


    TRATAMENTO CIRÚRGICO

    Na falência do tratamento hormonal, deverá ser reconsiderado o diagnóstico de SUD. Em adolescentes, o manejo cirúrgico restringe-se a dilatação e curetagem uterinas.

    Curetagem uterina

    É raramente empregada como método terapêutico em adolescentes. Ela deve ser reservada para as raras pacientes que persistem com sangramento uterino intenso, apesar de tratamento hormonal adequado, ou àquelas que apresentam contraindicação à terapia estrogênica.

    Caso seja realizada em adolescentes, o procedimento deve ser cuidadoso para prevenir a ocorrência da síndrome de Asherman.

    Esse procedimento promove redução temporária do sangramento no primeiro mês, que volta a aumentar nos ciclos subsequentes.

    É importante destacar que a curetagem uterina não é curativa e que os episódios de sangramento uterino anormal se repetirão se não for tratada a causa subjacente.


    REFERÊNCIAS

    1. ACOG Committee Opinion n° 349. American College of Obstetricians and Gynecologistis. Menstruation in girls and adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign. Obstet Gynecol. 2006;108:1323-8.

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    1. Médica do Serviço de Ginecologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF/UFRJ); professora da pósgraduação lato-sensu em Videoendoscopia Ginecológica do Instituto Fernandes Figueira da Fundação Oswaldo Cruz (IFF/FIOCRUZ).
    2. Chefe do Setor de Patologia do Trato Genital Inferior do HUCFF/UFRJ; presidente da Associação de Ginecologia e Obstetrícia do Rio de Janeiro; mestra em Ginecologia pela UFRJ.
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