Revista Adolescência e Saúde

Revista Oficial do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente / UERJ

NESA Publicação oficial
ISSN: 2177-5281 (Online)

Vol. 13 nº 4 - Oct/Dic - 2016

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Páginas 63 a 72


Ingestión de frutas y verduras por adolescentes y factores asociados: un abordaje ecológico

Intake of fruits and vegetables among adolescents and associated factors: an ecological approach

Ingestão de frutas e verduras por adolescentes e fatores associados: uma abordagem ecológica

Autores: Raquel Raizel1; Allan da Mata Godois2; Valdemar Guedes da Silva3; Mariano Martínez Espinosa4; Amélia Dreyer Machado5; Sebastião Junior Henrique Duarte6; Christianne de Faria Coelho Ravagnani7

1. Doctoranda por el Programa de Post-Graduación en Ciencia de los Alimentos, de la Facultad de Ciencias Farmacéuticas de la Universidad de São Paulo (USP). São Paulo, SP, Brasil
2. Máster en Biociencias. Nutrición por la Facultad de Nutrición de la Universidad Federal de Mato Grosso (UFMT). Cuiabá, MT, Brasil
3. Máster en Educación Física por la Facultad de Educación Física de la Universidad Federal de Mato Grosso (UFMT). Cuiabá, MT, Brasil
4. Doctor en Ciencias e Ingeniería de Materiales por la Universidad de São Paulo (USP). São Paulo, SP, Brasil. Profesor en los cursos de Graduación y Maestría en Salud Pública de la Universidad Federal de Mato Grosso (UFMT). Cuiabá, MT, Brasil
5. Máster en Ingeniería de Producción por la Universidad Federal de Santa Catarina (UFSC). Florianópolis, SC, Brasil. Profesora en el curso de Nutrición de la Universidad Federal da Fronteira Sul (UFFS). Realeza, PR, Brasil
6. Doctor en Ciencias de la Salud por la Universidad de São Paulo (USP). São Paulo, SP, Brasil. Profesor en los cursos de Graduación y Maestría en Enfermería de la Universidad Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Três Lagoas, MS, Brasil
7. Doctora en Nutrición Humana Aplicada por la Universidad de São Paulo (USP). São Paulo, SP, Brasil. Profesora en los cursos de Graduación y Maestría en Educación Física de la Universidad Federal de Mato Grosso (UFMT). Cuiabá, MT, Brasil

Raquel Raizel
Universidade de São Paulo/USP
Avenida Professor Lineu Prestes, 580, Butantã
São Paulo, SP, Brasil. CEP: 05508-000
raqzel@usp.br

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Como citar este artículo

Palabra Clave: Frutas, verduras, adolescente.
Keywords: Fruit, vegetables, adolescent.
Descritores: Frutas, verduras, adolescente.

Resumen:
OBJETIVO: verificar la ingestión de frutas y verduras por adolescentes e identificar los factores asociados con un abordaje ecológico que considera múltiples dimensiones de influencia.
MÉTODOS: Fue realizado un estudio transversal en Cuiabá- MT, con adolescentes de 12 a 19 años. Un cuestionario fue aplicado para identificar la ingestión no adecuada de frutas y verduras (<1 vez al día) y asociaciones con factores socioeconómicos, demográficos, ambientales, sociales y psicosociales.
RESULTADOS: la prevalencia de ingestión no adecuada de frutas y verduras fue del 34% y aumentó entre adolescentes que no recibieron educación en salud (RP=1,37; IC95% 1,01-1,89), sin apoyo de los padres (RP=1,40; IC95% 1,03-1,89), sin huerta domiciliar (RP=1,68; IC95% 1,25-2,26) y que relataron falta de comida (RP=1,71; IC95% 1,12-2,63) y pensamiento de suicidio (RP=1,53; IC95% 1,10-2,13).
CONCLUSIÓN: la ingestión no adecuada de frutas y verduras fue asociada a factores de ambientes comunitario y social, e indicadores de estrés psicosocial. Estos resultados deben ser considerados en el conjunto de acciones para estimular el consumo de frutas y verduras por adolescentes.

Abstract:
OBJECTIVE: verify the intake of fruit and vegetable among adolescents and identify the factors associated with an ecological approach that considers multiple dimensions of influence.
METHODS: A cross sectional study was performed in Cuiabá - MT, with adolescents of 12-19 years. A questionnaire was applied to identify the inadequate fruit and vegetable intake (<1 time a day) and associations with socioeconomic, demographic, environmental, social and psychosocial factors.
RESULTS: the prevalence of inadequate fruit and vegetable intake was 34% and increased among adolescents who did not receive health education (PR = 1.37, 95% CI 1.01 to 1.89), without parental support (PR = 1.40, 95% CI 1.03 to 1.89), no vegetable garden (PR = 1.68, 95% CI 1.25 to 2.26), who reported lack of food (PR = 1.71; 95 % 1.12 to 2.63) and suicidal thoughts (PR = 1.53, 95% CI 1.10 to 2.13).
CONCLUSION: the inadequate fruit and vegetable intake was associated with factors of community and social environments, and psychosocial stress indicators. These results should be considered in the set of actions to encourage the fruit and vegetable consumption by adolescents.

Resumo:
OBJETIVO: verificar a ingestão de frutas e verduras por adolescentes e identificar os fatores associados com uma abordagem ecológica que considera múltiplas dimensões de influência.
MÉTODOS: Foi realizado um estudo transversal em Cuiabá- MT, com adolescentes de 12 a 19 anos. Um questionário foi aplicado para identificar a ingestão inadequada de frutas e verduras (<1 vez ao dia) e associações com fatores socioeconômicos, demográficos, ambientais, sociais e psicossociais.
RESULTADOS: a prevalência de ingestão inadequada de frutas e verduras foi de 34% e aumentou entre adolescentes que não receberam educação em saúde (RP=1,37; IC95% 1,01-1,89), sem apoio dos pais (RP=1,40; IC95% 1,03-1,89), sem horta domiciliar (RP=1,68; IC95% 1,25-2,26) e que relataram falta de comida (RP=1,71; IC95% 1,12-2,63) e pensamento de suicídio (RP=1,53; IC95% 1,10-2,13).
CONCLUSÃO: a ingestão inadequada de frutas e verduras foi associada a fatores dos ambientes comunitário e social, e indicadores de estresse psicossocial. Estes resultados devem ser considerados no conjunto de ações para estimular o consumo de frutas e verduras por adolescentes.

INTRODUÇÃO

El consumo insuficiente de frutas y verduras favorece el surgimiento de enfermedades como diabetes, obesidad e hipertensión arterial, que lideran las causas de óbito en la vida adulta1. Datos de la Pesquisa Nacional de Salud del Escolar ponen en evidencia el bajo consumo de hortalizas (43,4%) y frutas frescas (30,2%) por escolares brasileños2. De acuerdo con la Organización Mundial de Salud, el consumo de estos alimentos por adolescentes está abajo de las recomendaciones diarias (400g), lo que les predispone a carencias nutricionales y compromiso del desarrollo1. Teniendo en vista los problemas de salud citados, acciones de promoción de alimentación saludable se tornaron prioridad de políticas públicas mundiales3.

Sin embargo, para que estas acciones sean eficaces, es necesario identificar los factores asociados al comportamiento alimenticio, así como la dimensión en la que están insertos. El comportamiento alimenticio de adolescentes está relacionado a la renta familiar, sexo, región de residencia y escolaridad del jefe de familia4-6. Estos factores pueden operar de forma distal, influenciando indirectamente la ingestión de frutas y verduras, mientras otros, tales como el uso del tabaco, ingestión de bebida alcohólica, nivel de actividad física y número de meriendas5,6 componen la dimensión proximal, cuya influencia puede ser directa7.

Tales factores pueden ser organizados en modelos teóricos, que analizan la multicausalidad sobre los comportamientos de salud, como los modelos ecológicos que asumen la existencia de múltiples dimensiones de influencia e interrelaciones entre ellas7-9. Se cree que el comportamiento de los individuos pueda ser afectado en diversos aspectos tales como: individuales/intrapersonales (estilo de vida, factores emocionales); interpersonales (influencia familiar, de los amigos); ambiente físico (comunidad, escuela) y del macro sistema (medios de comunicación, normas sociales)7. Sin embargo, a pesar de bien comprendido que la ingestión alimenticia es multifactorial, las pesquisas se centran en una o dos dimensiones de influencia10.

Se parte del presupuesto de que estudios que incidan apenas en una dimensión, como la intrapersonal, no demuestren claramente los determinantes de alimentación no adecuada, pues no considera el contexto en el cual el comportamiento se establece. Por lo tanto, la pesquisa de múltiples influencias es necesaria para la comprensión de los facilitadores y barreras para la alimentación saludable7, y para el desarrollo de intervenciones con vista al cambio comportamental. Así, el objetivo del estudio fue analizar la ingestión de frutas y verduras por adolescentes, y verificar los factores asociados en un abordaje ecológico que considera múltiples dimensiones de influencia.


MÉTODOS

Fue realizado un estudio transversal en la capital del Estado de Mato Grosso, en 2011, con adolescentes de 12 a 19 años, de ambos sexos, residentes en el municipio de Cuiabá y registrados en unidades de la Estrategia de Salud de la Familia (ESF) con actuación del PET Salud (Programa de Educación por Trabajo para la Salud). La pesquisa fue aprobada por el Comité de Ética envolviendo Seres humanos del Hospital Júlio Müller (protocolo nº 693/2009).

Ubicado en la región Centro Oeste de Brasil, el municipio estudiado es geográficamente dividido en cuatro regiones (Regional Sur, Norte, Este y Oeste). El PET Salud estaba implantado en 19 ESF, abarcando todas las regiones. La población urbana del municipio era de 540.814 habitantes11 y, según estudios preliminares, 10.596 adolescentes estaban registrados en las 19 ESF. Sin embargo, adolescentes residentes en regiones no asistidas por Agentes Comunitarios de Salud (ACS) no fueron incluidos, registrándose 7.014 adolescentes para determinación de muestra.

Para el cálculo del tamaño de la muestra se consideró: población de 7.014 adolescentes; intervalo de confianza del 95%; error de muestra tolerable de cinco puntos porcentuales y prevalencia estimada en un 50%, considerando que no existe conocimiento sobre este parámetro, lo que permite determinar un mayor tamaño de la muestra para la precisión fijada. Con base en esos parámetros, el tamaño de la muestra necesario fue de 364 adolescentes. Fue aumentado para 20% en caso de eventuales pérdidas, recusas y control para factores de confusión. De esa forma, la muestra final establecida fue de 437 adolescentes.

La selección de la muestra fue probabilística. Se recurrió a muestreo estratificado, según las unidades de las ESF, de forma que la representatividad de cada unidad en la población permaneciera constante en la muestra. Los elementos de la población estaban organizados en fichas registradas de las ESF (Ficha A) por orden creciente de las micro-regiones bajo actuación del PET Salud, y fueron seleccionados de forma sistemática.

Se consideró elegible el adolescente sin compromiso físico o mental que imposibilitara el rellenado del cuestionario; que aceptó participar voluntariamente del estudio; encontrado en hasta tres visitas en días alternados; con autorización de los padres o responsables. La concordancia formal del adolescente y su responsable (para participantes con edad abajo de 18 años) se dio a través de la firma del término de consentimiento libre y esclarecido (TCLE).

Se utilizó el instrumento adaptado que sirvió de base para el Expediente mundial de salud del escolar "Global School-Based Student Health Survey", desarrollado por la Organización Mundial de Salud (OMS). El instrumento está compuesto de 10 módulos (comportamiento alimenticio y sexual, uso de drogas, alcohol, tabaco, higiene, salud mental, actividad física, factores protectores, lesiones no intencionales y violencia) y fueron añadidas preguntas referentes a la relación y envolvimiento de los adolescentes con el equipo de salud y ESF.

El final del estudio fue definido como ingestión no adecuada de frutas o jugo natural y verduras (<1 vez al día). Las variables independientes fueron agrupadas en bloques y así compuestas:

Bloque 1 - factores distales

Factores socioeconómicos

• Renta familiar (3 o más salarios mínimos o ≤= 2 salarios mínimos);

• Trabajo remunerado (sí o no);

• Recibir algún tipo de auxilio financiero del gobierno (sí o no).

Factores demográficos

• Sexo (femenino o masculino);

• Edad (12 a 14 años o 15 a 19 años);

• Escolaridad materna (≥8 años o <8 años).

Ambiente comunitario

• Acciones de educación sobre alimentación, realizadas por la ESF (sí o no);

• Acciones de educación sobre alimentación, realizadas por la escuela (sí o no).

Bloque 2 - factores intermediarios

Ambiente social

• Recibir apoyo de los padres (sí o no);

• Tener amigos próximos (sí o no);

• Participar del programa de salud para jóvenes y adolescentes (sí o no);

• Tener huerta en casa (sí o no);

• Haber faltado comida en casa en los últimos 30 días (sí o no).

Bloque 3 - factores proximales

Factores relacionados al estilo de vida

• Ingestión de bebida alcohólica en los últimos 30 días (sí o no);

• Tiempo semanal de práctica de actividades físicas (≥ 300min o < 300min);

• Uso de tabaco en los últimos 30 días (sí o no).

Indicadores de estrés psicosocial

• Sentir tristeza durante los últimos 12 meses (sí o no);

• Intentar o pensar en suicidio en los últimos 12 meses (sí o no);

• Sentirse preocupado y perder el apetito en los últimos 12 meses (sí o no).

Para probar la hipótesis de que hay una compleja relación entre la ingestión no adecuada de frutas y verduras y múltiples factores de influencia, se adoptó la estrategia de modelos jerarquizados propuesta por Victora9. Fue desarrollado un modelo conceptual (Figura 1) con abordaje ecológico. Se considera que factores del bloque superior (condiciones socioeconómicas, demográficas y del ambiente comunitario) puedan influenciar la ingestión de frutas y verduras de manera directa o por medio de factores de los bloques inferiores (ambiente social), o inclusive por factores proximales (estilo de vida e indicadores de estrés psicosocial).


Figura 1. Modelo conceptual del abordaje ecológico desarrollado para analizar la ingestión de frutas y verduras de adolescentes en Mato Grosso.



De esa forma, los bloques fueron testeados de modo distal-proximal con relación al final, y el efecto de cada variable sobre el final es interpretado como ajustado para las variables pertenecientes a los bloques jerárquicamente anteriores (más distales) y para los efectos de las variables que se encuentran en el mismo bloque. Los análisis: bivariado y multivariado fueron realizados a través del paquete estadístico STATA versión 10.0 (Stata Corp., College Station, Estados Unidos).

El análisis bivariado fue conducido por la prueba Chi-cuadrado de Pearson calculándose la Razón de Prevalencia bruta (RPb) e Intervalos de Confianza (IC) del 95%. Para obtención de la Razón de Prevalencia ajustada (RPa) se utilizó la técnica de Regresión de Poison múltiple. Asociaciones con valor de p<0,20 en el análisis bivariado fueron utilizados como criterio de entrada en los modelos multivariados.

Las variables en bloques fueron insertados en el modelo por orden de significancia. La primera fase consistió en modelo dentro de cada bloque (distal, intermediario, proximal). Solamente las variables con valor de p<0,10 se mantuvieron en el modelo final de cada bloque. Obtenidos los tres modelos (distal, intermediario y proximal), en la segunda fase las variables del modelo intermediario fueron incorporadas al modelo del bloque distal (modelo 1+2). La tercera fase se procedió por la inserción de las variables del modelo proximal junto al modelo de los bloques anteriores (modelo 1+2+3).

Después de incluir variables de otro modelo, las asociaciones que obtuvieron valor de p>0,10 fueron mantenidas, interpretándose la asociación como existente, pero mediada por bloque agregado. En el modelo final, solamente las asociaciones con valor de p inferior a 0,05 fueron consideradas significativamente asociadas a la ingestión no adecuada de frutas y verduras.


RESULTADOS

De la muestra establecida, fueron entrevistados solamente 399 adolescentes. Otros 38 se recusaron a participar o devolvieron el cuestionario en blanco. Sin embargo, la muestra final se mantuvo arriba de lo inicialmente previsto (364 adolescentes). De los 399 entrevistados, 37 no supieron informar sobre la renta familiar. Más de la mitad de la muestra era del sexo femenino (63%); en la franja etaria de 15 a 19 años (62%) presentaba renta familiar ≤ 2 salarios mínimos (54%) y escolaridad materna ≥8 años de estudio (53%). Gran parte de los adolescentes (93%) no poseía trabajo remunerado y aproximadamente 55% no recibían cualquier tipo de auxilio financiero del gobierno (Tabla 1).




En la Tabla 1 se observa la prevalencia de ingestión no adecuada de frutas y verduras, así como las razones para este cuadro. No fueron observadas diferencias estadísticas significativas en cuanto a los factores socioeconómicos, demográficos, del ambiente comunitario, participación en el Programa de Salud para Jóvenes y adolescentes, sentimiento de tristeza y variables relacionadas al estilo de vida: ingestión de bebida alcohólica, tabaquismo e inactividad física.

Aproximadamente 34% de los adolescentes presentaron ingestión no adecuada de frutas y verduras. En el análisis bruto, esa prevalencia fue significativamente mayor para adolescentes que relataron no tener apoyo de los padres (41%) y no tener amigos próximos (49%) en comparación a los que afirmaron tener el apoyo de los padres en la toma de decisiones (25%), y tener amigos más próximos e íntimos (32%), respectivamente. La ingestión no adecuada de frutas y verduras también estuvo significativamente asociada a la ausencia de huerta domiciliar (p = 0,006), falta de comida en casa (p = 0,009), factores relacionados al estrés psicosocial como pensar o intentar suicidio (p = 0,005) y haber sentido preocupación, en los últimos 12 meses, al punto de perder el apetito (p = 0,028).

La segunda columna de la tabla 2 representa el modelo de regresión jerárquica de cada bloque. En la tercera columna se muestra el modelo intermediario compuesto por el bloque 1 (ambiente físico), y el bloque 2 (ambiente social). El modelo final está presentado en la cuarta columna, con inclusión del bloque 3 (ambiente individual). Adolescentes que no recibieron educación en salud presentaron mayor posibilidad de ingestión no adecuada de frutas y verduras. Sin embargo, la asociación no se mantuvo significativa cuando se ajustaba a factores del ambiente social.




Posterior al análisis ajustado, adolescentes que relataron no recibir apoyo de los padres, no tener huerta en el domicilio y falta de comida en casa, presentaron mayor prevalencia de ingestión no adecuada de frutas y verduras. No fueron observadas asociaciones significativas entre ingestión no adecuada de frutas y verduras y ausencia de amigos próximos, así como intento o pensamiento de suicidio. En el modelo final, solamente variables del ambiente social (bloque 2) fueron significativamente asociadas al final. Mientras, no se debe descartar el efecto global separado de cada factor explicativo sobre el final (Tabla 2).


DISCUSIÓN

Aproximadamente 34% de los adolescentes presentaron ingestión no adecuada de frutas y verduras, y esta prevalencia fue mayor entre aquellos que no recibían educación en salud y apoyo de los padres, los cuales relataron ausencia de huerta en el domicilio, falta de comida y otros que presentaron síntomas de estrés psicosocial. Estos resultados evidencian la complejidad de los factores envueltos en la ingestión de frutas y verduras, y la necesidad de adoptar abordajes que consideran múltiples influencias.

Los resultados encontrados en este estudio corroboran la literatura que destaca factores de los ambientes social y físico como potenciales determinantes de la alimentación de los adolescentes12. El ambiente social ejerce relación estrecha con la autonomía de los adolescentes en efectuar elecciones alimenticias saludables10. En este estudio, la ausencia de apoyo de los padres aportó de forma negativa a la ingestión de frutas y verduras. La familia influencia la formación de hábitos alimenticios saludables de los adolescentes y las actitudes relacionadas a la ingestión de frutas13.

La ausencia de apoyo de los padres puede retractar la estructura familiar, que a su vez, refleja sobre aspectos emocionales de los hijos. Adolescentes de estructura familiar no tradicional presentan mayor riesgo de ingerir verduras en baja cantidad14. Fulkerson et al.15, verificaron que la influencia familiar está inversamente asociada a síntomas depresivos en adolescentes. Estos síntomas, aquí descritos como intento o pensamiento de suicidio, influenciaron directamente el consumo de frutas y verduras caracterizado como no adecuado.

Los indicadores de estrés psicosocial pueden ser medidos por factores en dimensiones superiores como la inseguridad alimenticia. La falta de comida asociada a la baja ingestión de frutas y verduras es un aspecto importante de este estudio, pues refleja una situación de inseguridad alimenticia. Sin embargo, se sabe que la adopción de una dieta de calidad está inversamente correlacionada al precio de los alimentos16. En ese sentido, es necesario investigar la prioridad de adquisición de los alimentos, pues otros grupos alimenticios pueden ser priorizados en las residencias de adolescentes en situación de inseguridad alimenticia, en desmedro de la adquisición de frutas y verduras que poseen alto costo.

La ingestión alimenticia también es influenciada por la disponibilidad de alimentos17. En el estudio de Souza et al.18, adolescentes relataron gran disponibilidad de alimentos no saludables en casa, lo que les induce al consumo. En este estudio, adolescentes que relataron no tener huerta en casa presentaron mayor prevalencia de ingestión no adecuada de frutas y verduras. En ese sentido, iniciativas de incentivo al cultivo de esos alimentos, así como de valorización de productos regionales y de estación podrían proporcionar mayor disponibilidad de alimentos saludables y, en consecuencia, un aumento en la ingestión de frutas y verduras.

La actuación de la escuela en la producción de informaciones que auxilien la toma de decisiones de adolescentes es de suma importancia. La ausencia de acciones escolares estuvo significativamente asociada a la ingestión no adecuada de frutas y verduras de adolescentes de este estudio. Aunque la influencia de acciones escolares sea poco investigada, constituye un importante objetivo para intervenciones con abordajes relacionados a la alimentación. Wordell et al.19, posterior a la intervención de tres años con modificación del ambiente alimenticio en la escuela, verificaron mejora significativa del comportamiento alimenticio de los alumnos dentro y fuera de la escuela.

Aunque algunas variables explicativas no hayan sido investigadas con detalles, en este estudio fue posible verificar los factores de gran contribución para la ingestión no adecuada de frutas y verduras de adolescentes. Asociaciones significativas fueron encontradas en más de una dimensión en el contexto de vida de esos individuos. De esa forma, se confirma la importancia de abordajes como las sugeridas por Stokols8 y Story et al.7 que sugieren el efecto acumulativo de los aspectos sociales, físicos y culturales de un ambiente sobre los comportamientos de salud.

En este sentido, abordajes multidimensionales son fundamentales para el éxito en la modificación de ambientes en más de un aspecto, alcanzando, de esa forma, al comportamiento de los individuos10. El incentivo a la agricultura familiar y el fortalecimiento de las acciones de alimentación y nutrición en todos los niveles de atención a la salud están previstos en el Plan Nacional de Seguridad Alimenticia y Nutricional20. Sin embargo, el desarrollo de las estrategias de intervención relacionadas a estos puntos requieren mejorías y mayor efectividad.

Aunque el alineamiento transversal no permita verificar causa en las asociaciones, el abordaje adoptado evidenció una compleja relación de los adolescentes entre comportamientos, ambientes e ingestión de frutas y verduras. La utilización de un instrumento que consiste en auto-relato puede subestimar o sobrestimar la frecuencia de ingestión relatada. Mientras, desarrollado y recomendado por la OMS, el GSHS es adoptado en estudios epidemiológicos de muchos países, y en el presente estudio fue útil para suministrar datos de los comportamientos de salud entre los adolescentes.


CONCLUSIÓN

La ingestión no adecuada de frutas y verduras es preocupante, especialmente entre los adolescentes que no recibieron educación en salud y apoyo de los padres, así como entre los que relataron ausencia de huerta domiciliar, falta de comida en casa e intento o pensamiento de suicidio. Programas articulados para capacitar familias en la construcción y cuidado de huertas domiciliarias podrían fomentar la ingestión de frutas y verduras, fortalecer la relación personal e interpersonal, así como la economía familiar. Finalmente, la escuela y la familia deben ser incluidas en el conjunto de acciones para estimular el consumo de frutas y verduras por adolescentes.


NOTA

Soporte Financiero recibido por el Fondo Nacional de Salud/Ministerio de Salud.


REFERENCIAS

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