Revista Adolescência e Saúde

Revista Oficial do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente / UERJ

NESA Publicação oficial
ISSN: 2177-5281 (Online)

Vol. 14 nº 4 - Oct/Dic - 2017

Relato de Caso Imprimir 

Páginas 217 a 224


Evolución clínica y nutricional de un adolescente acompañado en un Centro de Terapia Intensiva de un hospital de enseñanza: relato de caso

Clinical and nutritional evolution of an adolescent accompanied in an Intensive Care Unit of a teaching hospital: case report

Evolução clínica e nutricional de um adolescente acompanhado em um Centro de Terapia Intensiva de um hospital de ensino: relato de caso

Autores: Alex Richard Costa Silva1; Daniele de Paula Orlandi2; Valdete Regina Guandalini3

1. Maestrando en Nutrición y Salud por el Programa de Post-Graduación en Nutrición y Salud. Graduación en Nutrición por la Universidad Federal de Espírito Santo (UFES). Vitória, ES, Brasil
2. Máster en Gestión Pública por la Universidad Federal de Espírito Santo (UFES). Vitória, ES, Brasil. Nutricionista del Centro de Terapia Intensiva del Hospital Universitario Casiano Antonio Moraes (HUCAM). Vitória, ES, Brasil
3. Doctorado en Alimentos y Nutrición por la Universidad Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP). São Paulo, SP, Brasil. Profesora Adjunta del Centro de Ciencias de la Salud, del Departamento de Educación Integrada en Salud, de la Universidad Federal de Espírito Santo (UFES). Vitória, ES, Brasil

Correspondencia
Valdete Regina Guandalini
Universidade Federal do Espírito Santo
Av. Marechal Campos, 1468, Maruipe
Vitória, ES, Brasil. CEP: 29040-090
valdete.guandalini@ufes.br

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Como citar este artículo

Palabra Clave: Adolescente, desnutrición proteico-calórica, cuidados críticos, estado nutricional.
Keywords: Adolescent, Protein-Energy Malnutrition, critical care, nutritional status.
Descritores: Adolescente, desnutrição proteico-calórica, cuidados críticos, estado nutricional.

Resumen:
OBJETIVO: Describir la evolución clínica y nutricional de un adolescente admitido en el Centro de Terapia Intensiva de un hospital de enseñanza.
DESCRIPCIÓN DEL CASO: Adolescente de 18 años, masculino, pasó por trasplante hepático en la infancia debido a colestasis crónica de etiología genética. Fue internado en la enfermaría con crises convulsivas, inflamación de vías aéreas superiores, lesión renal aguda AKIN III, con hipótesis diagnósticas de infección por H1N1, nefrotoxicidad por Tracolimus y glomerulopatía. Presentó taquidispnea importante, evolucionando para insuficiencia respiratoria aguda, motivo por el cual fue encaminado al Centro de Terapia Intensiva y sometido a entubación orotraqueal.
COMENTARIOS: La colestasis crónica y el post- trasplante hepático tardío con uso de inmunosupresores están relacionados a la presencia de desnutrición proteico-calórica, bajo peso y estatura para edad en pacientes que no realizan el acompañamiento nutricional adecuado a largo plazo y todavía a la alteración renal, situaciones presentadas en este caso. La terapia nutricional enteral fue inicialmente adoptada para el paciente en el Centro de Terapia Intensiva. Luego de la extubación, se adoptó el desmame de la terapia nutricional enteral, iniciándose gradualmente la inserción de la dieta por vía oral.
CONCLUSIÓN: A pesar de las limitaciones en la evaluación nutricional, debido al cuadro clínico del paciente, la terapia nutricional planeada evolucionó de manera satisfactoria y positiva, con rápida adecuación a las necesidades nutricionales, lo que contribuyó para la mejoría de los parámetros bioquímicos, atenuación de los efectos de la desnutrición proteico-calórica y de la condición clínica.

Abstract:
OBJECTIVE: Describe the clinical and nutritional evolution of an adolescent admitted to the Intensive Care Unit of a teaching hospital.
CASE DESCRIPTION: 18 years old adolescent, male, underwent hepatic transplantation in childhood due to chronic cholestasis of genetic etiology. He was hospitalized in the ward with convulsive seizures, upper airway inflammation, acute kidney injury (stage 3), with hypothetical diagnostic of H1N1 infection, nephrotoxicity by Tracolimus and glomerulopathy. He presented important tachydyspnea, evolving into acute respiratory failure, which is why he was brought to the Intensive Care Unit and submitted to orotracheal intubation.
COMMENTS: Chronic cholestasis and late hepatic post-transplant with the use of immunosuppressive drugs are related to the presence of protein-caloric malnutrition, low weight and height for the age in patients who do not undergo appropriate nutritional monitoring in long term and also to renal alteration, situations presented in this case. Enteral nutritional therapy was initially adopted for the patient while in the Intensive Care Unit. After extubation, he was weaned off it by introducing oral diet gradually.
CONCLUSION: Despite the limitations in nutritional evaluation, due to the patient's clinical history, the planned nutritional therapy turned out satisfactorily and positively, with rapid adaptation to nutritional needs, which contributed to the improvement of biochemical parameters, decrease of the effects of protein-calorie malnutrition and clinical condition.

Resumo:
OBJETIVO: Descrever a evolução clínica e nutricional de um adolescente admitido no Centro de Terapia Intensiva de um hospital de ensino.
DESCRIÇÃO DO CASO: Adolescente de 18 anos, masculino, passou por transplante hepático na infância idade devido à colestase crônica de etiologia genética. Foi internado na enfermaria com crises convulsivas, inflamação de vias aéreas superiores, lesão renal aguda AKIN III, com hipóteses diagnósticas de infecção por H1N1, nefrotoxicidade por Tracolimus e glomerulopatia. Apresentou taquidispnéia importante, evoluindo para insuficiência respiratória aguda, motivo pelo qual foi encaminhado para o Centro de Terapia Intensiva e submetido à entubação orotraqueal.
COMENTÁRIOS: A colestase crônica e o pós- transplante hepático tardio com uso de imunossupressores estão relacionados à presença de desnutrição proteico-calórica, baixo peso e estatura para idade em pacientes que não fazem o acompanhamento nutricional adequado a longo prazo e ainda à alteração renal, situações apresentadas neste caso. A terapia nutricional enteral foi inicialmente adotada para o paciente no Centro de Terapia Intensiva. Após a extubação, adotou-se o desmame da terapia nutricional enteral, iniciando-se gradualmente a inserção da dieta por via oral.
CONCLUSÃO: Apesar das limitações na avaliação nutricional, devido ao quadro clínico do paciente, a terapia nutricional planejada evoluiu de maneira satisfatória e positiva, com rápida adequação às necessidades nutricionais, o que contribuiu para melhora dos parâmetros bioquímicos, atenuação dos efeitos da desnutrição proteico-calórica e da condição clínica.

INTRODUCCIÓN

La alteración de la composición corporal ocurre en gran parte de las patologías pulmonares. Los individuos pueden presentar pérdida de peso progresiva debido al aumento de las necesidades energéticas, lo que está relacionado tanto a la insuficiencia respiratoria como con la ventilación mecánica1. Sin embargo, se debe evitar la oferta excesiva de energía por elevar el riesgo de hiperalimentación, condición perjudicial al individuo, por acarrear alteraciones metabólicas y respiratorias como el aumento del tiempo de ventilación mecánica, hiperglicemia, síndrome de realimentación, entre otras alteraciones1.

En el post-trasplante de hígado tardío, la alteración renal es una causa conocida. Esa alteración puede estar relacionada con diversos motivos, entre ellos el uso de inmunosupresores que agravan el empeoramiento de la función renal, caso el individuo tenga algún grado de nefropatía anteriormente, o está en uso de terapia renal sustitutiva2,3.

En el presente artículo relatamos el caso de un adolescente de 18 años con alteraciones respiratorias y renales, admitido en un hospital de enseñanza localizado en la región metropolitana de Espírito Santo. Con el empeoramiento de la función respiratoria, el mismo fue enviado al Centro de Terapia Intensiva (CTI). Describimos la evolución clínica y nutricional del paciente en el transcurrir de la internación en el CTI hasta la enfermería de Nefrología.


RELATO DE CASO

G.J.S.F.S tiene 18 años, es del sexo masculino, hijo único, soltero, de color pardo, natural y residente de un municipio de la región sur de Espírito Santo. El hermano menor falleció en la infancia debido también a complicaciones de una colestasis crónica. Los padres relataron no sufrir de ninguna morbidez. A los dos años y seis meses de edad fue sometido a un trasplante hepático, siendo el padre donador vivo. En 2007 recibió el diagnóstico de estenosis de vena puerta, cuando fue colocado un stent. El paciente presenta todavía escoliosis grave, distensión abdominal, constipación intestinal y ascitis moderada.

En mayo de 2016, fue atendido en un hospital de enseñanza presentando inflamación de las vías aéreas superiores y lesión renal aguda AKIN III, además de sospecha diagnóstica de infección por H1N1, nefrotoxicidad por Tracolimus® y/o glomerulopatía. En la enfermería presentó taquidispnea importante y evolucionó para insuficiencia respiratoria aguda, motivo por el cual fue encaminado al CTI con necesidad de intubación orotraqueal.

La sospecha de H1N1 fue desechada después de la realización de test específicos. El diagnóstico médico fue de insuficiencia respiratoria aguda y lesión renal aguda AKIN III de causa desconocida, con indicación para terapia renal sustitutiva. Con la admisión al CTI, el paciente fue acompañado por el equipo multidisciplinario compuesta por médicos intensivistas, enfermeros, nutricionistas, fisioterapeutas y fonoaudiólogos. El tiempo de internación en esta unidad fue de 24 días.

Con énfasis en las atribuciones del nutricionista en el CTI, fueron realizadas evaluaciones nutricionales, bioquímicas y prescripciones dietoterápicas. Para evaluación del estado nutricional fueron utilizados peso indicado, estatura y circunferencia del brazo (CB). El diagnóstico nutricional fue obtenido por las curvas de estatura por edad e índice de masa corporal (IMC) por edad propuestas por la World Health Organization4. La clasificación de la CB fue dada desde lo indicado por Frisancho5.

A partir de datos de altura (1,49 m) y peso (28,0 kg) indicados por la madre de G.J.S.F.S, fue calculado el IMC, obteniendo 12,61 kg/m2. La clasificación para estatura e IMC para la edad quedó abajo del percentil 3. La CB presentó 57,23% de adecuación, clasificándola en desnutrición grave.

Fueron observadas señales clínicas de desnutrición grave, con presencia de edemas de miembros inferiores, alteraciones temporal-orbital y deltoide-clavicular-esternal en todas las evaluaciones realizadas. La pérdida de masa muscular en la musculatura temporal-orbital está relacionada con la disminución de la masticación y con la deficiencia proteico-calórica. Alteraciones significativas en el parámetro deltoide-clavicular-esternal están relacionados también al proceso de pérdida de masa muscular en pacientes con desnutrición6,7. La presencia de edemas en los miembros inferiores puede estar relacionada con desnutrición, consecuencia de la disminución de las proteínas séricas8 y también la ausencia de movilidad del paciente durante el tiempo de internación.

Las proteínas séricas estuvieron abajo de los valores de referencia (VR) en gran parte del tiempo de internación, confirmando el proceso de desnutrición. Las proteínas totales variaron de 3,91 a 6,65 g/dL, la pre-albúmina 19 a 27,1 mg/dL y la albúmina de 1,78 a 2,83 g/dL (Tabla 1). El conteo total de linfocitos (CTL)9 fue analizado, una vez que pacientes desnutridos presentan compromiso en la producción de células de defensa, lo que fue encontrado en este caso. Fueron considerados los valores del porcentaje de linfocitos y leucocitos totales del 6º, 13º y 23º días de acompañamiento, de los cuales indicaron depleción leve (Tabla 1).




También fue calculado el Índice de Riesgo Nutricional (IRN)6. Los cálculos fueron realizados con los valores de albúmina del 6º día de internación, correspondiendo al primer resultado de ese parámetro y con 23º día. Los resultados del IRN fueron del 64,78% y 81,47% respectivamente, ambos clasificados en desnutrición grave (Tabla 1).

Los medicamentos de uso hospitalario considerados en la planificación de la terapia nutricional fueron: Bromoprida®, Domperidona®, Lactulona® y Dimeticona® que son estimulantes del tracto gastrointestinal (TGI), y pueden provocar diarreas como efecto colateral por aumenten el peristaltismo10. El Tracolimus® es un inmunosupresor y puede causar nefrotoxocidad, alteraciones en los niveles de potasio, hiperglicemia, constipación, ascitis, uremia11,12; algunas de estas condiciones fueron observadas en este caso.

De acuerdo con los parámetros antropométricos, señales físicas, clínicas y bioquímicas abordadas, el diagnóstico nutricional fue desnutrición grave. El cuidado nutricional propuesto tuvo el objetivo de alcanzar las necesidades nutricionales básicas, recobrar y preservar la masa delgada y el estado nutricional, afín de facilitar la ventilación mecánica. La vía de administración, en ventilación mecánica, fue la vena enteral por medio de sonda nasoentérica. Después de 24 horas de extubación, fue realizado el término de la dieta enteral con inicio de alimentación por vía oral, posterior a evaluación de fonoaudiología.

El cálculo de las necesidades energéticas fue basado en el peso ideal de 38,8 kg, según la curva de IMC/edad4 con uso de la Regla de Bolso13. La meta inicial adoptada fue de 1164 kcal, (30 kcal/kg). Para las proteínas, se consideró 1,5 g/kg/día de acuerdo con las recomendaciones para paciente grave y dialítico13 totalizando 42 g/día. Los micronutrientes seleccionados fueron los de importancia en la colestasis y en el post-trasplante hepático tardío, siendo éstos, vitaminas A, D y E, zinc, calcio, magnesio, potasio, fósforo y fierro, de acuerdo con las recomendaciones de ingestión diaria (IDR) para la edad14-16.

Calorías, proteínas y micronutrientes fueron alcanzados a lo largo de la evolución dietética (Tabla 2). En cuanto a los micronutrientes, solamente el potasio, magnesio y vitamina D no alcanzaron las recomendaciones diarias, con 65,60%, 99,03% y 92,6% de adecuación respectivamente. Mientras, en estas condiciones, la reposición de magnesio y potasio es realizado en la rutina del CTI, conforme la necesidad, mientras sí fue necesaria la suplementación de vitamina D. Los demás nutrientes sobrepasaron las recomendaciones diarias de ingestión, sin embargo, no alcanzaron los límites máximos de ingestión (UL).




La tabla 3 presenta la evolución de la conducta dietoterápica durante el período de permanencia en el CTI. Posterior a la estabilidad hemodinámica, fue prescrita dieta oligomérica normocalórica (16% de proteína y 1.0 kcal/mL). Enseguida a la suspensión de los medicamentos estimulantes del TGI, hubo evolución para dieta hiperproteica normocalórica (21% de proteína y 1.2 kcal/mL).




Posterior a extubación, hubo la detención gradual de la dieta enteral con inicio de alimentación por vía oral, evolución de la consistencia y número de comidas de acuerdo con la aceptación del paciente y aprobación del equipo de fonoaudiología.

En el 24º día el paciente presentó mejora de su condición clínica y tuvo alta del CTI, continuando el acompañamiento y las sesiones de hemodiálisis en la enfermería de nefrología.


DISCUSIÓN

La desnutrición y la depleción de masa delgada son comúnmente encontradas en pacientes en el CTI, aumentando los riesgos de morbimortalidad, especialmente, en aquellos que necesitan un largo tiempo de internación. Así, el desarrollo de un estado hipermetabólico asociado a desnutrición es común17. La terapia nutricional adoptada en este caso se mostró eficiente para mejora de los parámetros bioquímicos, disminución del estrés fisiológico, mejor pronóstico y salida de ventilación mecánica.

La inadecuación de la oferta calórica en algunos momentos es observada en estudios18,19 de la misma naturaleza, especialmente en aquellos pacientes con ventilación mecánica. Ya la adecuación proteica, alcanzada en el 13º día de internación, es conducente con los hallazgos en la literatura. Fürst y Stehle20 sugieren que el aumento de la oferta de proteínas puede influenciar, además de la síntesis de proteínas, la oferta de aminoácidos para que actúen como sustratos de componentes estructurales, inmunológicos y metabólicos.

Cuando se inició de forma precoz, la terapia nutricional acaba tornándose fundamental en las atenciones del paciente intensivo, aportando para una disminución del tiempo de internación y de permanencia en ventilación mecánica, asociándose directamente a su recuperación. Es esencial que sea realizada la evaluación nutricional de forma detallada, a fin de identificar de forma precoz las alteraciones nutricionales. El profesional nutricionista acaba se tornándose esencial en la rutina de la terapia intensiva, pues es el profesional capacitado específicamente para dirigir la conducta dietoterápica del paciente por medio de la evaluación nutricional, física y clínica, y para determinar la ingestión energética que será ofrecida al paciente de forma gradual, con la idea de evitar el síndrome de realimentación.


CONCLUSIÓN

La terapia nutricional planeada, con evolución gradual de la vía de administración, de consistencia, de la cantidad de calorías, proteínas y de nutrientes específicos, proporcionó adecuación a las necesidades nutricionales del paciente con mejoría en los parámetros bioquímicos, aportando para la atenuación de los efectos de desnutrición proteico-calórica y de su condición clínica.


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