Revista Adolescência e Saúde

Revista Oficial do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente / UERJ

NESA Publicação oficial
ISSN: 2177-5281 (Online)

Vol. 14 nº 4 - Out/Dez - 2017

Relato de Caso Imprimir 

Páginas 217 a 224


Evolução clínica e nutricional de um adolescente acompanhado em um Centro de Terapia Intensiva de um hospital de ensino: relato de caso

Clinical and nutritional evolution of an adolescent accompanied in an Intensive Care Unit of a teaching hospital: case report

Evolución clínica y nutricional de un adolescente acompañado en un Centro de Terapia Intensiva de un hospital de enseñanza: relato de caso


Autores: Alex Richard Costa Silva1; Daniele de Paula Orlandi2; Valdete Regina Guandalini3

1. Mestrando em Nutrição e Saúde pelo Programa de Pós-Graduação em Nutrição e Saúde. Graduação em Nutrição pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFES). Vitória, ES, Brasil
2. Mestre em Gestão Pública pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFES). Vitória, ES, Brasil. Nutricionista do Centro de Terapia Intensiva do Hospital Universitário Cassiano Antonio Moraes (HUCAM). Vitória, ES, Brasil
3. Doutorado em Alimentos e Nutrição pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP). São Paulo, SP, Brasil. Professora Adjunta do Centro de Ciências da Saúde, do Departamento de Educação Integrada em Saúde, da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES). Vitória, ES, Brasil

Correspondencia
Valdete Regina Guandalini
Universidade Federal do Espírito Santo
Av. Marechal Campos, 1468, Maruipe
Vitória, ES, Brasil. CEP: 29040-090
valdete.guandalini@ufes.br

Recebido em 21/11/2016
Aprovado em 07/04/2017

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Como citar este Artigo

Descritores: Adolescente, desnutrição proteico-calórica, cuidados críticos, estado nutricional.
Keywords: Adolescent, Protein-Energy Malnutrition, critical care, nutritional status.
Palabra Clave: Adolescente, desnutrición proteico-calórica, cuidados críticos, estado nutricional.

Resumo:
OBJETIVO: Descrever a evolução clínica e nutricional de um adolescente admitido no Centro de Terapia Intensiva de um hospital de ensino.
DESCRIÇÃO DO CASO: Adolescente de 18 anos, masculino, passou por transplante hepático na infância idade devido à colestase crônica de etiologia genética. Foi internado na enfermaria com crises convulsivas, inflamação de vias aéreas superiores, lesão renal aguda AKIN III, com hipóteses diagnósticas de infecção por H1N1, nefrotoxicidade por Tracolimus e glomerulopatia. Apresentou taquidispnéia importante, evoluindo para insuficiência respiratória aguda, motivo pelo qual foi encaminhado para o Centro de Terapia Intensiva e submetido à entubação orotraqueal.
COMENTÁRIOS: A colestase crônica e o pós- transplante hepático tardio com uso de imunossupressores estão relacionados à presença de desnutrição proteico-calórica, baixo peso e estatura para idade em pacientes que não fazem o acompanhamento nutricional adequado a longo prazo e ainda à alteração renal, situações apresentadas neste caso. A terapia nutricional enteral foi inicialmente adotada para o paciente no Centro de Terapia Intensiva. Após a extubação, adotou-se o desmame da terapia nutricional enteral, iniciando-se gradualmente a inserção da dieta por via oral.
CONCLUSÃO: Apesar das limitações na avaliação nutricional, devido ao quadro clínico do paciente, a terapia nutricional planejada evoluiu de maneira satisfatória e positiva, com rápida adequação às necessidades nutricionais, o que contribuiu para melhora dos parâmetros bioquímicos, atenuação dos efeitos da desnutrição proteico-calórica e da condição clínica.

Abstract:
OBJECTIVE: Describe the clinical and nutritional evolution of an adolescent admitted to the Intensive Care Unit of a teaching hospital.
CASE DESCRIPTION: 18 years old adolescent, male, underwent hepatic transplantation in childhood due to chronic cholestasis of genetic etiology. He was hospitalized in the ward with convulsive seizures, upper airway inflammation, acute kidney injury (stage 3), with hypothetical diagnostic of H1N1 infection, nephrotoxicity by Tracolimus and glomerulopathy. He presented important tachydyspnea, evolving into acute respiratory failure, which is why he was brought to the Intensive Care Unit and submitted to orotracheal intubation.
COMMENTS: Chronic cholestasis and late hepatic post-transplant with the use of immunosuppressive drugs are related to the presence of protein-caloric malnutrition, low weight and height for the age in patients who do not undergo appropriate nutritional monitoring in long term and also to renal alteration, situations presented in this case. Enteral nutritional therapy was initially adopted for the patient while in the Intensive Care Unit. After extubation, he was weaned off it by introducing oral diet gradually.
CONCLUSION: Despite the limitations in nutritional evaluation, due to the patient's clinical history, the planned nutritional therapy turned out satisfactorily and positively, with rapid adaptation to nutritional needs, which contributed to the improvement of biochemical parameters, decrease of the effects of protein-calorie malnutrition and clinical condition.

Resumen:
OBJETIVO: Describir la evolución clínica y nutricional de un adolescente admitido en el Centro de Terapia Intensiva de un hospital de enseñanza.
DESCRIPCIÓN DEL CASO: Adolescente de 18 años, masculino, pasó por trasplante hepático en la infancia debido a colestasis crónica de etiología genética. Fue internado en la enfermaría con crises convulsivas, inflamación de vías aéreas superiores, lesión renal aguda AKIN III, con hipótesis diagnósticas de infección por H1N1, nefrotoxicidad por Tracolimus y glomerulopatía. Presentó taquidispnea importante, evolucionando para insuficiencia respiratoria aguda, motivo por el cual fue encaminado al Centro de Terapia Intensiva y sometido a entubación orotraqueal.
COMENTARIOS: La colestasis crónica y el post- trasplante hepático tardío con uso de inmunosupresores están relacionados a la presencia de desnutrición proteico-calórica, bajo peso y estatura para edad en pacientes que no realizan el acompañamiento nutricional adecuado a largo plazo y todavía a la alteración renal, situaciones presentadas en este caso. La terapia nutricional enteral fue inicialmente adoptada para el paciente en el Centro de Terapia Intensiva. Luego de la extubación, se adoptó el desmame de la terapia nutricional enteral, iniciándose gradualmente la inserción de la dieta por vía oral.
CONCLUSIÓN: A pesar de las limitaciones en la evaluación nutricional, debido al cuadro clínico del paciente, la terapia nutricional planeada evolucionó de manera satisfactoria y positiva, con rápida adecuación a las necesidades nutricionales, lo que contribuyó para la mejoría de los parámetros bioquímicos, atenuación de los efectos de la desnutrición proteico-calórica y de la condición clínica.

INTRODUÇÃO

A alteração da composição corporal ocorre em grande parte das patologias pulmonares. Os indivíduos podem apresentar perda de peso progressiva, devido ao aumento das necessidades energéticas, que está relacionado tanto com a insuficiência respiratória quanto com a ventilação mecânica1. No entanto, deve-se evitar a oferta excessiva de energia por elevar o risco de hiperalimentação, condição prejudicial ao indivíduo, por acarretar alterações metabólicas e respiratórias, como o aumento do tempo de ventilação mecânica, hiperglicemia, síndrome da realimentação, entre outras alterações1.

No pós-transplante de fígado tardio, a alteração renal é uma causa conhecida. Essa alteração pode estar relacionada com diversos motivos, entre eles o uso de imunossupressores que agravam a piora da função renal, caso o indivíduo tenha algum grau de nefropatia previamente, ou está em uso de terapia renal substitutiva2,3.

No presente artigo, relatamos o caso de um adolescente de 18 anos com alterações respiratórias e renais, admitido em um hospital de ensino localizado na região metropolitana do Espírito Santo. Com a piora da função respiratória, o mesmo foi encaminhado ao Centro de Terapia Intensiva (CTI). Descrevemos a evolução clínica e nutricional do paciente no decorrer da internação no CTI até a enfermaria da Nefrologia.


RELATO DE CASO

G.J.S.F.S tem 18 anos, é do sexo masculino, filho único, solteiro, de cor pardo, natural e residente de um munícipio da região sul do Espírito Santo. O irmão caçula faleceu na infância devido também a complicações de uma colestase crônica. Os pais relataram não sofrer de nenhuma morbidade. Aos dois anos e seis meses de idade foi submetido a um transplante hepático sendo o pai doador vivo. Em 2007, recebeu o diagnóstico de estenose de veia porta, quando foi colocado um stent. O paciente apresenta ainda escoliose grave, distensão abdominal, constipação intestinal e ascite moderada.

Em maio de 2016, este foi atendido em um hospital de ensino apresentando inflamação das vias aéreas superiores e lesão renal aguda AKIN III, além de suspeita diagnóstica de infecção por H1N1, nefrotoxicidade por Tracolimus® e/ ou glomerulopatia. Na enfermaria, apresentou taquidispnéia importante e evoluiu para insuficiência respiratória aguda, motivo pelo qual foi encaminhado ao CTI, com necessidade de intubação orotraqueal.

A suspeita de H1N1 foi descartada após a realização de testes específicos. O diagnóstico médico foi de insuficiência respiratória aguda e lesão renal aguda AKIN III de causa desconhecida, com indicação para terapia renal substitutiva. Com a admissão no CTI, o paciente foi acompanhado pela equipe multidisciplinar composta por médicos intensivistas, enfermeiros, nutricionista, fisioterapeutas e fonoaudiólogos. O tempo de internação nesta unidade foi de 24 dias.

Com ênfase nas atribuições do nutricionista no CTI, foram realizadas avaliações nutricionais, bioquímicas e prescrições dietoterápicas. Para avaliação do estado nutricional foram utilizados peso referido, estatura recumbente e circunferência do braço (CB). O diagnóstico nutricional foi obtido pelas curvas de estatura por idade e índice de massa corporal (IMC) por idade propostas pela World Health Organization4. A classificação da CB foi dada a partir do preconizado por Frisancho5.

A partir de dados de altura (1,49 m) e peso (28,0 kg) indicados pela mãe de G.J.S.F.S foi calculado o IMC, obtendo 12,61 kg/m2. A classificação para estatura e IMC para idade ficou abaixo do percentil3. A CB apresentou 57,23% de adequação, classificando-a em desnutrição grave.

Foram observados sinais clínicos de desnutrição grave, com presença de edemas de membros inferiores, alterações temporal-orbital e deltoide-clavicular-esternal em todas as avaliações realizadas. A perda de massa muscular na musculatura temporal-orbital está relacionada com a diminuição da mastigação e com a deficiência proteico-calórica. Alterações significativas no parâmetro deltoide-clavicular-esternal estão relacionados também ao processo de perda de massa muscular em pacientes com desnutrição6,7. A presença de edemas nos membros inferiores pode estar relacionada com a desnutrição, consequência da diminuição das proteínas séricas8 e também a ausência de mobilidade do paciente durante o tempo de internação.

As proteínas séricas estiveram abaixo dos valores de referência (VR) em grande parte do tempo de internação, confirmando o processo de desnutrição. As proteínas totais variaram de 3,91 a 6,65 g/dL, a pré-albumina 19 a 27,1 mg/ dL e a albumina de 1,78 a 2,83 g/dL (Tabela 1). A contagem total de linfócitos (CTL)9 foi analisada, uma vez que pacientes desnutridos apresentam comprometimento na produção de células de defesa, o que foi encontrado neste caso. Foram considerados os valores do percentual de linfócitos e leucócitos totais do 6º, 13º e 23º dias de acompanhamento, dos quais indicaram depleção leve (Tabela 1).




Também foi calculado o Índice de Risco Nutricional (IRN)6. Os cálculos foram realizados com os valores de albumina do 6º dia de internação correspondendo ao primeiro resultado desse parâmetro e com 23º dia. Os resultados do IRN foram de 64,78% e 81,47% respectivamente, ambos classificados em desnutrição grave (Tabela 1).

Os medicamentos de uso hospitalar considerados no planejamento da terapia nutricional foram: Bromoprida®, Domperidona®, Lactulona® e Dimeticona® que são estimulantes do trato gastrointestinal (TGI), e podem provocar diarreias como efeito colateral por aumentarem o peristaltismo10. O Tracolimus® é um imunossupressor e pode causar nefrotoxocidade, alterações nos níveis de potássio, hiperglicemia, constipação, ascite, uremia11,12, algumas destas condições foram observadas neste caso.

De acordo com os parâmetros antropométricos, sinais físicos, clínicos e bioquímicos abordados, o diagnóstico nutricional foi desnutrição grave. O cuidado nutricional proposto teve o objetivo de atingir as necessidades nutricionais básicas, recuperar e preservar a massa magra e o estado nutricional, afim de facilitar o desmame da ventilação mecânica. A via de administração, quando em ventilação mecânica, foi a via enteral por meio de sonda nasoentérica. Após 24 horas da extubação foi realizado o desmame da dieta enteral com início da alimentação por via oral, após a avaliação da fonoaudiologia.

O cálculo das necessidades energéticas foi baseado no peso ideal de 38,8 kg, segundo a curva de IMC/idade4 com uso da Regra de Bolso13. A meta inicial adotada foi de 1164 kcal, (30 kcal/kg). Para as proteínas, considerou-se 1,5 g/ kg/dia de acordo com as recomendações para paciente grave e dialítico13 totalizando 42 g/dia. Os micronutrientes selecionados foram os de importância na colestase e no pós-transplante hepático tardio, sendo estes, vitaminas A, D e E, zinco, cálcio, magnésio, potássio, fósforo e ferro de acordo com as recomendações de ingestão diária (IDR) para idade14-16.

Calorias, proteínas e micronutrientes foram atingidos ao longo da evolução dietética (Tabela 2). Quanto aos micronutrientes, somente o potássio, magnésio e vitamina D não atingiram as recomendações diárias, com 65,60%, 99,03% e 92,6% de adequação respectivamente. Entretanto, nestas condições, a reposição de magnésio e potássio é realizado na rotina do CTI, conforme a necessidade. Enquanto que foi necessário a suplementação da vitamina D. Os demais nutrientes ultrapassaram as recomendações diárias de ingestão, porém, não atingiram os limites máximos de ingestão (UL).




A tabela 3 apresenta a evolução da conduta dietoterápica durante o período de permanência no CTI. Após a estabilidade hemodinâmica, foi prescrito dieta oligomérica normocalórica (16% de proteína e 1.0 kcal/mL). Em seguida à suspensão dos medicamentos estimulantes do TGI, houve evolução para dieta hiperproteica normocalórica (21% de proteína e 1.2 kcal/mL).




Após a extubação, houve o desmame gradativo da dieta enteral com início da alimentação por via oral, evolução da consistência e número de refeições de acordo com a aceitação do paciente e aprovação da equipe de fonoaudiologia.

No 24º dia, o paciente apresentou melhora da condição clínica e teve alta do CTI continuando o acompanhamento e as sessões de hemodiálise na enfermaria de nefrologia.


DISCUSSÃO

A desnutrição e a depleção de massa magra são comumente encontradas em pacientes no CTI, aumentando os riscos de morbimortalidade, especialmente, naqueles que necessitam de um longo tempo de internação. Assim, o desenvolvimento de um estado hipermetabólico associado a desnutrição é comum17. A terapia nutricional adotada neste caso se mostrou eficiente para melhora dos parâmetros bioquímicos, diminuição do estresse fisiológico, melhor prognóstico e saída da ventilação mecânica.

A inadequação da oferta calórica em alguns momentos é observada em estudos18,19 da mesma natureza, especialmente naqueles pacientes em ventilação mecânica. Já a adequação proteica, atingida no 13º dia de internação, está condizente com a achados na literatura. Fürst e Stehle20 sugerem que o aumento da oferta de proteínas pode influenciar, além da síntese de proteínas, a oferta de aminoácidos para atuarem como substratos de componentes estruturais, imunológicos e metabólicos.

Quando iniciada de forma precoce, a terapia nutricional acaba se tornando fundamental nos cuidados do paciente intensivo, contribuindo para diminuição do tempo de internação e da permanência em ventilação mecânica, associando-se diretamente a sua recuperação. É essencial que seja realizado a avaliação nutricional de forma detalhada, a fim de identificar de forma precoce as alterações nutricionais. O profissional nutricionista acaba se tornando essencial na rotina da terapia intensiva, pois é o profissional capacitado especificamente para conduzir a conduta dietoterápica do paciente, por meio de avaliação nutricional, física e clínica, e para determinação da ingestão energética que será oferecida ao paciente de forma gradativa, no intuito de evitar a síndrome de realimentação.


CONCLUSÃO

A terapia nutricional planejada, com evolução gradativa da via de administração, da consistência, da quantidade de calorias, proteínas e de nutrientes específicos, proporcionou adequação às necessidades nutricionais do paciente com melhora dos parâmetros bioquímicos, contribuindo para a atenuação dos efeitos da desnutrição proteico-calórica e de sua condição clínica.


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