Revista Adolescência e Saúde

Revista Oficial do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente / UERJ

NESA Publicação oficial
ISSN: 2177-5281 (Online)

Vol. 15 nº 1 - Ene/Mar - 2018

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Páginas 26 a 33


Prevalencia de factores de riesgo cardiovasculares en adolescentes portadores de diabetes mellitus tipo 1

Prevalence of cardiovascular risk factors in adolescents with type 1 diabetes mellitus

Prevalência de fatores de risco cardiovasculares em adolescentes portadores de diabetes mellitus tipo 1

Autores: Carolina Scherer Golle1; Simone Bernardes2; Leandro Meirelles Nunes3

1. Graduación en Nutrición por el Instituto de Ciencias de la Salud, de la Universidad Feevale (FEEVALE). Novo Hamburgo, RS, Brasil
2. Maestría en Ciencias de la Salud: Cardiología y Ciencias Cardiovasculares por la Universidad Federal de Rio Grande do Sul (UFRGS). Porto Alegre, RS, Brasil. Profesora del Instituto de Ciencias de la Salud, de la Universidad Feevale (FEEVALE). Novo Hamburgo, RS, Brasil
3. Doctorado en Salud del Niño y del Adolescente por la Universidad Federal de Rio Grande do Sul (UFRGS). Porto Alegre, RS, Brasil. Profesor adjunto del Instituto de Ciencias de la Salud, de la Universidad Feevale (FEEVALE). Novo Hamburgo, RS, Brasil

Correspondência:
Leandro Meirelles Nunes
Rua Cristóvão Colombo, 603/201, Vila Rosa
Novo Hamburgo, RS, Brasil CEP: 93310-320
(lmnunes@hcpa.edu.br)

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Como citar este artículo

Palabra Clave: Diabetes mellitus Tipo 1, adolescente, enfermedades cardiovasculares, factores de riesgo.
Keywords: Diabetes mellitus, Type 1, adolescent, cardiovascular diseases, risk factors.
Descritores: Diabetes mellitus Tipo 1, adolescente, doenças cardiovasculares, fatores de risco.

Resumen:
OBJETIVO:Determinar y analizar la prevalencia de factores de riesgo cardiovasculares en adolescentes portadores de diabetes mellitus tipo 1 (DM1) en cuidado ambulatorio especializado.
MÉTODOS: Estudio transversal retrospectivo desde los datos de prontuarios de adolescentes con DM1 en cuidado ambulatorio de referencia en la ciudad de Porto Alegre (Rs), en el período de cuidado entre 2005 a 2014. Fueron analizadas informaciones demográficas, historia clínica de diabetes, niveles de presión, Índice de Masa Corporal, perfil lipídico y hemoglobina glicosilada (HbA1c), siendo la muestra estratificada por género.
RESULTADOS: Fueron incluidos 79 adolescentes con DM1 (51,8% masculinos), con edad media de 17,2 ± 2,4 años, y tiempo medio de duración de diabetes de 9,9 ± 4,8 años. Los factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) más prevalentes fueron valores de HbA1c superiores a 7,5% (81%), colesterol total y colesterol HDL plasmáticos mayores o iguales a 150 mg/dL (62%) e inferiores a 45 mg/dL (38,5%), respectivamente. En general, 93,7% de los adolescentes presentaban uno o más FRCV, siendo que la simultaneidad de ellos fue más frecuente para dos (29,1%), cuatro o más (26,6%) y tres (25,3%) factores de riesgo.
CONCLUSIÓN: Las prevalencias de factores de riesgo cardiovasculares son elevadas en la población de adolescentes con DM1 estudiada, y para prever futuros eventos cardiovasculares se debe buscar el mejor control de glicemia posible, la precoz detección de factores de riesgos cardiovasculares, así como adecuadas intervenciones médicas y nutricionales.

Abstract:
OBJECTIVE: Determine and analyze the prevalence of cardiovascular risk factors in adolescents with type 1 diabetes mellitus (DM1) in specialized outpatient follow-up.
METHODS: A retrospective cross-sectional study was carried out from the medical records of adolescents with DM1 in a referral outpatient clinic in the city of Porto Alegre (RS), during the follow-up period between 2005 and 2014. Demographic information, clinical history of diabetes, Body Mass Index, lipid profile and glycated hemoglobin (HbA1c) were analyzed, and the sample was stratified by gender.
RESULTS: A total of 79 adolescents with DM1 (51.8% male) were included, with mean age of 17.2 ± 2.4 years and mean duration of diabetes of 9.9 ± 4.8 years. The most prevalent cardiovascular risk factors (CVRF) were HbA1c values greater than 7.5% (81%), total cholesterol and plasma HDL cholesterol greater than or equal to 150 mg / dL (62%) and lower than 45 mg / dL (38, 5%), respectively. In general, 93.7% of adolescents had one or more CVRF, with a frequency of two (29.1%), four or more (26.6%) and three (25.3%).
CONCLUSION: The prevalence of cardiovascular risk factors is high in the population of adolescents with DM1 studied, and in order to prevent future cardiovascular events, one must seek the best possible glycemic control, early detection of cardiovascular risk factors, as well as adequate medical and nutritional interventions.

Resumo:
OBJETIVO: Determinar e analisar a prevalência de fatores de risco cardiovasculares em adolescentes portadores de diabetes mellitus tipo 1 (DM1) em seguimento ambulatorial especializado.
MÉTODOS: Estudo transversal retrospectivo a partir dos dados de prontuários de adolescentes com DM1 em seguimento ambulatorial de referência na cidade de Porto Alegre (RS), no período de acompanhamento entre 2005 a 2014. Foram analisadas informações demográficas, história clínica de diabetes, níveis pressóricos, Índice de Massa Corporal, perfil lipídico e hemoglobina glicada (HbA1c), sendo a amostra estratificada por gênero.
RESULTADOS: Foram incluídos 79 adolescentes com DM1 (51,8% masculinos), com idade média de 17,2 ± 2,4 anos, e tempo médio de duração do diabetes de 9,9 ± 4,8 anos. Os fatores de risco cardiovasculares (FRCV) mais prevalentes foram valores de HbA1c superiores a 7,5% (81%), colesterol total e colesterol HDL plasmáticos maiores ou iguais a 150 mg/dL (62%) e inferiores a 45 mg/dL (38,5%), respectivamente. Em geral, 93,7% dos adolescentes apresentavam um ou mais FRCV, sendo que a simultaneidade desses foi mais frequente para dois (29,1%), quatro ou mais (26,6%) e três (25,3%) fatores de risco.
CONCLUSÃO: As prevalências de fatores de risco cardiovasculares são elevadas na população de adolescentes com DM1 estudada, e para prevenir futuros eventos cardiovasculares deve-se buscar o melhor controle glicêmico possível, a precoce detecção de fatores de riscos cardiovasculares, bem como adequadas intervenções médicas e nutricionais.

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) es una de las enfermedades endócrinas más prevalentes en el mundo, afectando a cerca de 382 millones de personas, de las cuales 24 millones son provenientes de América del Sur y América Central1. En Brasil, de 1999 hasta 2014, fueron diagnosticados más de 495 mil nuevos casos, siendo 31 mil en niños o adolescentes2.

La DM es una condición que dobla las posibilidades de eventos cardiovasculares en hombres y triplica en mujeres. Los eventos más frecuentes en diabéticos comparados al grupo de no diabéticos son la enfermedad arterial coronaria y la muerte súbita, tornándolo el principal factor de riesgo cardiovascular independente3 y la principal causa de muerte por enfermedad cardiovascular en la franja etaria entre 20 y 39 años de edad4.

La prevalencia de factores de riesgo cardiovasculares (FRCV), especialmente obesidad y dislipidemias, es bastante alta en la población en general, no solamente en adultos, sino también en niños. Hay evidencias de que el proceso aterosclerótico ya se inicia en la infancia y progresa durante la adolescencia y la vida adulta5. Se sabe todavía que los FRCV influencian unos a otros en su aparecimiento y progresión, así como un mayor tiempo de duración de la DM parece estar relacionado con mayor frecuencia a riesgo cardiovascular6.

A pesar de la magnitud de ese problema, estudios en nuestro país investigando FRCV en la población de adolescentes diabéticos son escasos. Tal situación viene de encuentro a los comentarios de Maftei y colaboradores (2014)7 que apuntan a la necesidad de realización de estudios evaluando el riesgo cardiovascular en grupos más jóvenes con diabetes mellitus tipo 1(DM1), debido a la alta frecuencia de niños y adolescentes con potencial riesgo aterogénico.

De esa forma, el objetivo de ese estudio fue determinar la prevalencia del número de FRCV en adolescentes con DM1, así como investigar la existencia de posibles diferencias entre los géneros masculino y femenino.


METODOLOGÍA

Fue realizado un estudio transversal en el cual participaron adolescentes con diagnóstico de DM1 que reciben cuidado en ambulatorio de Endocrinología especializado en el tratamiento de DM, localizado en el sur de Brasil.

Los datos fueron colectados retrospectivamente referentes al período entre enero de 2005 y diciembre de 2014. El año escogido para ser el punto inicial se debió a la introducción del prontuario electrónico en la institución donde fue realizado el estudio. Pacientes que estaban en investigación, aún sin diagnóstico comprobado, que tuvieron diagnóstico de diabetes mellitus tipo II o cuyo prontuario estuviera incompleto fueron excluidos del estudio.

El cálculo del tamaño de la muestra fue realizado en el programa Programs sea Epidemiologists (PEPI) versión 4.0. Se obtuvo un total de 62 adolescentes para un nivel de confianza del 95%, una prevalencia de Hipertensión arterial sistémica (HAS), niveles altos de colesterol LDL y aumento de los triglicéridos (TG) en torno del 20%, con un margen de error del 10%. Para minimizar posibles pérdidas y la necesidad de realización de análisis multivariado, se añadió 20% en el valor final de la muestra, totalizando el mínimo de 74 adolescentes.

Los datos de la pesquisa fueron colectados en el período de abril y mayo de 2015. Las siguientes informaciones de la última consulta fueron obtenidas de los prontuarios electrónicos, conforme la rutina de trabajo del servicio: sexo, edad cronológica, edad en el momento del diagnóstico, tiempo de diagnóstico, prescripción diaria de insulina, niveles de presión, uso de medicaciones anti hipertensivas, de hipoglicemia oral y conteo de carbohidratos. Se registró aún el peso (kg) y altura (m) para posterior determinación del valor del Índice de Masa Corporal (IMC), calculado por el peso (en kg)/altura (en m), así como los datos bioquímicos más recientes de colesterol total (CT), colesterol LDL, colesterol HDL, TG y hemoglobina glicosilada (HbA1C).

El análisis de los datos relativos a los FRCV consideró las siguientes variables y sus respectivos puntos de corte: control glucémico inadecuado a través de la medida de la HbA1c > 7,5%1, presencia de HAS (presión arterial sistólica > 120 mmHg y/o presión arterial diastólica > 80 mmHg), obesidad (IMC/I valores de score Z ≥ + 2), perfil lipídico, esto es, CT >170 mg/dL, colesterol HDL< 45 mg/dL, TG >130 mg/dL y colesterol LDL >130mg/dL8.

Es importante resaltar que para confirmar el diagnóstico de HAS idealmente se utilizan tres medidas separadas o el monitoreo ambulatorio de presión arterial por 24 horas, sin embargo, en nuestro análisis consideramos dos medidas consecutivas alteradas en la misma consulta como HAS, método éste que ya fue utilizado en otro estudio como forma de selección9.

Cada individuo estudiado fue categorizado en cuanto a la presencia de FRCV en ausencia, presencia de un factor de riesgo, presencia de dos FRCV, presencia de tres factores de riesgo, y presencia de cuatro o más FRCV.

El banco de datos fue doblemente digitado en el programa Microsoft Excel con posterior validate y los análisis fueron realizados en el programa Statistical Package sea the Social Sciences (SPSS) sea Windows versión 21.0. Las variables cuantitativas fueron descritas por media y desvío estándar y las categóricas por frecuencias absolutas y relativas. Para comparar medias entre los géneros, la prueba t de Student fue aplicada. En la comparación de proporciones, los test Chi-cuadrado de Pearson o exacto de Fisher fueron realizados. El nivel de significancia estadística adoptado fue del 5% (p≤0,05).

El protocolo de pesquisa atendió a los criterios éticos presentes en la Resolución número 466/2012 del Consejo Nacional de Salud, siendo sometido también al Comité de Ética en Pesquisa (CEP) de la Universidad Feevale, habiendo sido aprobado bajo el parecer número 1.025.612.


RESULTADOS

La caracterización clínica y demográfica de la muestra es presentada en la Tabla 1. Fueron incluidos en el estudio 79 prontuarios electrónicos de adolescentes portadores de DM1 (51,8% del sexo masculino), con media ± desvío-estándar de edad de 17,2 ± 2,4 años y media ± desvío-estándar de duración de diabetes de 9,9 ± 4,8 años. La dosis de insulina de acción lenta, rápida y ultrarrápida prescrita a los adolescentes fue 41,3 ± 18,2 UI, 18,0 ± 13,7 UI y 19,3 ± 8,5 UI, respectivamente. Hubo diferencia estadísticamente significativa entre géneros apenas para la dosis de insulina de acción lenta, que fue mayor entre los adolescentes masculinos (p= 0,024), e inclinación a la significancia en cuanto al uso de tratamiento anti hipertensivo en el grupo femenino (p= 0,051).




La prevalencia de los FRCV de los adolescentes estudiados es demostrada en la Tabla 2. Los factores de riesgo más prevalentes fueron HbA1c alta (81%), niveles plasmáticos de CT ≥ 170 mg/dL (62%) y de colesterol HDL < 45 mg/dL (38,5%). Hubo diferencia estadísticamente significativa para el género femenino en cuanto al CT ≥ 170 mg/dL (86,8% con p <0,001); TG > 130 (26,3% con p=0,049); y LDL >130 (44,7% con p=0,030).




Los valores de las medias de los FRCV analizados son presentados en la Tabla 3. Los niveles plasmáticos medios de CT, TG y colesterol LDL difirieron significativamente entre los géneros, por presentarse más altos en adolescentes femeninas (p<0,001, p=0,004 y p=0,007, respectivamente).




La Figura 1 presenta la simultaneidad de FRCV según el género de los adolescentes donde solamente 6,3% no presentaron ningún factor de riesgo, siendo esta característica verificada apenas en el género masculino. La presencia de dos FRCV fue la categoría de mayor prevalencia (29,1%), seguida por las categorías de ≥ cuatro (26,6%) y tres factores de riesgo (25,3%). Ya la distribución del número de FRCV por género dejó evidente diferencias, con mayor parte de los adolescentes masculinos presentando dos FRCV (46,8%), mientras en el género femenino se observó que la mayoría de las adolescentes (73,6%) presentaba ≥ tres FRCV.


Figura 1. Simultaneidad de los factores de riesgo cardiovasculares estratificados por género y expresado en frecuencias.



DISCUSIÓN

El presente estudio identificó alta prevalencia de FRCV entre los adolescentes con DM1, acompañados en un servicio ambulatorio destinado al cuidado de esa población específica. La simultaneidad de dos o más factores de riesgo fue verificada en un 81% de nuestros adolescentes, siendo los más frecuentes: niveles altos de HbA1c (81%), de CT (62%), y bajas concentraciones de colesterol HDL (38,5%).

El mal control glucémico de nuestra muestra, evidenciado por la HbA1c media del 10,2%, fue superior al observado en investigaciones nacionales análogas, en los cuales la HbA1c media fue de 9,4%10e 9,7%11. Niveles altos de HbA1c pueden ser resultantes de auto monitoreo insuficiente de la glicemia, hipoinsulinización, corrección inadecuada de las hiperglucemias, sedentarismo, transgresiones dietéticas, enfermedades intercurrentes de la variabilidad interindividual y al mayor tiempo de diagnóstico de diabetes1,12-13.

El control glucémico es imprescindible en la reducción del riesgo cardiovascular, una vez que ejerce influencia decisiva en el proceso aterogénico de niños y adolescentes diabéticos, pues es establecido precozmente y progresa más intensamente en esta población1.

Con relación al perfil lipídico, se verificó que la mayoría de nuestra muestra presentaba niveles séricos altos de colesterol total (≥ 170 mg/dL), con diferencias significativas para el género femenino con relación al masculino (187 ± 48,4 mg/dL y 162 ± 50,2; p<0,001), resultado que es análogo a los encontrados por Steigleder-Schweiger y colaboradores6. Esta discrepancia intergéneros puede ser consecuente de la mayor producción de estrógeno que ocurre en el organismo femenino en la fase de la adolescencia, aportando de manera temporaria para una mayor concentración plasmática de CT y de sus fracciones. Además, el mal control glucémico en el DM1 está asociado al aumento de los niveles lípidos séricos, la mayor prevalencia de anormalidades lipídicas y consecuentemente, al desencadenamiento del proceso de aterogénesis14-16.

En el presente estudio, la prevalencia de IMC clasificado en obesidad, a pesar de no haber sido alto en la muestra como un todo, fue dos veces más frecuente en el sexo femenino. Hallazgo análogo fue encontrado en los estudios de Dobrolwoskienè y colaboradores (2013) que también observaron este valor dos veces mayor en el sexo femenino. Los mismos autores encontraron, adicionalmente, que el 100% de los adolescentes con sobrepeso presentaron HbA1c alto, indicando una correlación directa del peso corporal con el control metabólico17.

La prevalencia de la presión arterial sistólica aumentada en ese estudio fue análogo al del estudio de Dobrolwoskiene y colaboradores (2013)17 y del estudio de Steigleder-Schweiger y colaboradores (2012)6 siendo que ambos también no encontraron diferencia significativa entre los sexos. Ya la administración de anti-hipertensivo oral fue superior al encontrado en otros estudios6,18, indicando HAS incluso con control medicamentoso en un número mayor de adolescentes. Tal hallazgo es relevante, pues independientemente de la edad, la presencia de hipertensión arterial sistólica es considerada un determinante separado de riesgo para eventos cardiovasculares. Eso se torna aún más importante en la medida en la que la HAS es vista frecuentemente en pacientes diabéticos, siendo ella un factor de riesgo importante para complicaciones cardiovasculares y microvasculares, como cardiopatía isquémica, retinopatía y principalmente la nefropatía19.

La prevalencia de hipertrigliceridemia encontrada en nuestra muestra fue análogo al observado en el estudio de Steigleder-Schweiger y colaboradores (2012)6 y arriba del encontrado en el estudio de Valerio y colaboradores (2012)19. La media del valor de TG fue análogo al encontrado en otras pesquisas, mientras la prevalencia de HDL bajo fue superior5,6. Con relación a la prevalencia de colesterol LDL alto, esa fue superior al encontrado en el estudio de Steigleder-Schweiger y colaboradores (2012)6 y puede estar relacionada con la alta prevalencia de la HbA1c elevada, pues esta lipoproteína es más susceptible a oxidación en paciente con DM1 debido a la contribución de la hiperglucemia en el proceso de oxidación del LDL. La hiperglucemia parece estar asociada a reducción de la actividad y afinidad de los receptores de LDL, promoviendo mayor susceptibilidad a oxidación del LDL20.

En cuanto al tiempo de diagnóstico, hubo correlación con el aumento en los niveles de presión arterial, CT y colesterol LDL. Dobrolwoskiene y colaboradores (2013)6 también observaron correlación con los niveles de CT y LDL con el tiempo de diagnóstico.

Ese estudio tiene el mérito en proponer, desde su concepción, analizar concomitantemente varios FRCV en adolescentes diabéticos, además de buscar posibles asociaciones con los géneros masculino y femenino. Como limitaciones, podemos citar la falta de un grupo control de no - diabéticos para comparar las prevalencias y la falta de informaciones sobre historia familiar, práctica de actividad física, medida de circunferencia abdominal, adhesión al tratamiento medicamentoso y nutricional, pues tales informaciones no estaban disponibles en los prontuarios.

Se concluye que la prevalencia de FRCV en la población estudiada fue elevada y parece estar relacionada con el control metabólico malo. El sexo femenino es el más acometido y debido a las interacciones hormonales de esta población, principalmente durante la fase de la pubertad, puede representar una mayor susceptibilidad a la enfermedad cardiovascular precoz. Como la hiperglucemia causa complicaciones macro y microvasculares, el mantenimiento de los valores de glucosa lo más cerca posible de la normalidad debe ser una prioridad en el servicio a niños y adolescentes. Además, se vuelve fundamental la pesquisa de posibles FRCV ya desde la infancia para una intervención precoz, incluyendo orientaciones nutricionales y modificaciones en el estilo de vida.

En ese contexto, el equipo multidisciplinario que actúa junto a los adolescentes con DM1 debe actuar a través de la educación alimenticia, orientaciones y planes alimenticios, pudiendo utilizar o no el conteo de carbohidratos a fin de garantizar el buen control metabólico y, consecuentemente, la mejoría en la calidad de vida de esta población.


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