Revista Adolescência e Saúde

Revista Oficial do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente / UERJ

NESA Publicação oficial
ISSN: 2177-5281 (Online)

Vol. 15 nº 2 - Abr/Jun - 2018

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Páginas 39 a 48


Associação entre gravidez adolescente e o Índice Mineiro de Responsabilidade Social no Estado de Minas Gerais, Brasil

Association between Adolescent Pregnancy and the Social Responsibility Index in the State of Minas Gerais, Brazil

Asociación entre embarazo adolescente y el Índice Minero de Responsabilidad Social en el Estado de Minas Gerais, Brasil


Autores: Daiane Leite da Roza1; Maria de Fátima Rodrigues Pereira de Pina2; Carla Maria Teixeira de Oliveira3; Edson Zangiacomi Martinez4

1. Pós-Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Saúde na Comunidade - Departamento de Medicina Social - Universidade de São Paulo. Doutora e Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto, SP, Brasil
2. Doutora em Engenharia Biomédica (2001) na Universidade Federal do Rio de Janeiro.Pesquisadora do Laboratório de Informação em Saúde, do Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde. - Fundação Oswaldo Cruz - ICICT/FIOCRUZ. Rio de Janeiro, RJ, Brasil
3. Doutora em Saúde Pública pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Pesquisadora - i3S - Instituto de Inovação e Investigação em Saúde, Universidade do Porto. Porto, Portugal
4. Doutor em Ciências Médicas (Tocoginecologia) pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Campinas, SP, Brasil. Mestre em Estatística pela Universidade Federal de São Carlos/SP, Brasil. Professor Associado (livre docente) da Universidade de São Paulo (USP/ Ribeirão Preto). Ribeirão Preto, SP, Brasil

Edson Zangiacomi Martinez
Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo
Av. Bandeirantes nº 3900, Monte Alegre
Ribeirão Preto, SP, Brasil. CEP: 14049-900
(edson@fmrp.usp.br)

Submetido em 18/12/2017
Aprovado em 09/03/2018

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Como citar este Artigo

Descritores: Adolescente, gravidez na adolescência, estudos ecológicos, distribuição espacial da população.
Keywords: Adolescent, pregnancy in adolescence, ecological studies, residence characteristics.
Palabra Clave: Adolescente, embarazo en la adolescencia, estudios ecológicos, distribución espacial de la población.

Resumo:
OBJETIVO: Estudar a relação entre as taxas de gravidez na adolescência e o Índice Mineiro de Responsabilidade Social em Minas Gerais.
MÉTODOS: Foi realizado um estudo ecológico com base nos registros de nascidos vivos de mães adolescentes, obtidos pelo Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC). Foi utilizado como covariável o Índice Mineiro de Responsabilidade Social (IMRS) e suas dimensões. A análise estatística baseou-se em um modelo de regressão Bayesiano com estrutura espaço-temporal.
RESULTADOS: Verificou-se uma redução das taxas de gravidez na adolescência ao longo dos anos. Para todo o período estudado há profundas diferenças entre as regiões Norte e Sul do Estado. Tanto nas regiões mais desenvolvidas do Estado quanto naquelas marcadas por significativas deficiências estruturais e socioeconômicas, existe uma relação inversa entre a responsabilidade social na gestão pública, mensurada pelo IMRS, e a redução das taxas de gravidez na adolescência.
CONCLUSÃO: Este achado evidencia que a gravidez na adolescência não pode ser estudada sem considerar o contexto geográfico e socioeconômico em que essas jovens estão inseridas.

Abstract:
OBJECTIVE: Study the relationship between adolescent pregnancy rates and the State Social Responsibility Index in Minas Gerais State.
METHODS: Was conducted an ecological study based on registers of live births from adolescent mothers, which were obtained from the Live Births Information System (SINASC). The Minas Gerais State Social Responsibility Index (MGSSRI) and its dimensions were used as co-variables. The statistical analysis was based on a Bayesian space-time regression model.
RESULTS: There was a reduction in the adolescent pregnancy rates over the years. With regard to the study period, deep differences were observed between the northern and southern regions of the state. In the most developed regions of the State as well as inwith significant structural and socio-economic deficiencies, there is an inverse relationship between public administration social responsibility, measured by MGSSRI, and reduction in the adolescent pregnancy rates.
CONCLUSION: This finding is an evidence that pregnancy during adolescence cannot be studied without considering the geographical and socio-economic contexts in which these adolescents are inserted.

Resumen:
OBJETIVO: Estudiar la relación entre las tasas de embarazo en la adolescencia y el Índice Minero de Responsabilidad Social en Minas Gerais.
MÉTODOS: Se realizó un estudio ecológico basado en los registros de nacidos vivos de madres adolescentes, obtenidos por el Sistema de Información sobre Nacidos vivos (SINASC). Se utilizó como co-variable el Índice Minero de Responsabilidad Social (IMRS) y sus dimensiones. El análisis estadístico se basó en un modelo de regresión Bayesiano con estructura espacio-temporal.
RESULTADOS: Se observó una reducción de las tasas de embarazo en la adolescencia a lo largo de los años. Para todo el período estudiado hay profundas diferencias entre las regiones Norte y Sur del Estado. Tanto en las regiones más desarrolladas del Estado como en aquellas marcadas por significativas deficiencias estructurales y socioeconómicas, existe una relación inversa entre la responsabilidad social en la gestión pública, medida por el IMRS, y la reducción de las tasas de embarazo en la adolescencia.
CONCLUSIÓN: Este hallazgo evidencia que el embarazo en la adolescencia no puede ser estudiado sin considerar el contexto geográfico y socioeconómico en que estas jóvenes están insertas.

INTRODUÇÃO

A adolescência é uma fase marcada pela transição entre a infância e a vida adulta. Muito além de um processo biológico, a adolescência abrange aspectos psicossociais, constitui um período no qual se acelera o desenvolvimento cognitivo e a estruturação da personalidade, marcado por modificações corporais resultantes da ação hormonal, tanto em meninos quanto em meninas.1 Nessa fase, o indivíduo tende a não perceber sua vulnerabilidade, não reconhece os comportamentos que envolvem riscos pessoais, deixando assim de utilizar meios que possam protegê-lo. É nesse contexto que a gravidez inesperada e, às vezes, não desejada, passa a ser um problema relevante, tanto do ponto de vista social quanto de saúde.2,3 Diversos estudos evidenciam as causas e as consequências de uma gravidez precoce, incluindo os aspectos sociais, econômicos, educacionais e comportamentais.4,5 Filhos de mães adolescentes têm maior probabilidade de nascerem prematuros, com baixo peso para a idade gestacional,6,7 anemia ferropriva e desproporção cefalopélvica, além de apresentarem, com maior frequência, complicações nutricionais e doenças infecciosas.8 Estudos indicam que as complicações obstétricas decorrem principalmente do desenvolvimento incompleto da ossatura da pelve e do útero.9 Em adição, a gravidez adolescente tem sido associada à evasão escolar,10 sendo sua reincidência mais frequente em jovens que se encontram fora da escola ou em ano escolar inadequado à sua idade.11 A exclusão das gestantes adolescentes do ambiente escolar potencializa o ciclo de perpetuação da pobreza, dado que estas jovens terão o acesso dificultado a oportunidades de trabalho qualificado e melhorias de sua condição social.12

Segundo o Censo Demográfico realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em 1991, 32,5% dos nascimentos de mães primigestas estavam concentrados em gestantes com idade entre 10 e 19 anos. Em 2000, esta porcentagem foi superior a 38%. Segundo dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), entre os anos de 2010 a 2013, foram registrados no Brasil um aumento de aproximadamente 3,5% de nascidos vivos de mães adolescentes entre10 e14 anos. Alguns estudos descrevem que a condição de vulnerabilidade destas adolescentes mais jovens se dá pelo início precoce da atividade sexual e por serem provenientes de famílias pobres e vítimas de abuso físico e sexual.13,14

A gravidez na adolescência tem se mostrado um grave problema de saúde pública, entretanto não se trata de falta de informações por parte das adolescentes, alguns estudos15 concluem que as adolescentes mostram um elevado conhecimento em relação à existência de métodos contraceptivos. Assim, acredita-se que as condições do ambiente em que elas estão expostas são um dos fatores que as levam para uma gravidez precoce. Portanto, o presente estudo se propõe a dimensionar a distribuição geográfica da gravidez na adolescência em uma Unidade da Federação brasileira, utilizando um modelo Bayesiano de análise espaço-temporal que permite descrever as possíveis associações entre o fenômeno e indicadores da responsabilidade social das áreas que compõem este espaço.


MÉTODOS

Foi realizado um estudo ecológico, modelo que considera as pessoas no contexto de diversos ambientes ou sistemas ecológicos em que elas residem: família, relacionamentos, vizinhança, comunidade e instituições como a escola e o local de trabalho. Esse modelo se baseia na premissa de que os indivíduos não podem ser estudados sem considerar os vários sistemas ecológicos em que eles vivem.16

O estado de Minas Gerais possui cerca de 20 milhões de habitantes, sendo o segundo mais populoso do Brasil e o quarto maior em extensão territorial. É composto por 853 municípios, 66 microrregiões e 12 mesorregiões, como mostrado na figura 1. É a Unidade Federativa do Brasil com o maior número de municípios, onde apresenta características marcantes de desigualdades sociais e econômicas quando comparadas diferentes regiões, sendo as regiões Central e Norte profundamente marcadas por condições naturais e estruturais bastante adversas.17


Figura 1. Mapa do estado de Minas Gerais descrevendo as 66 microrregiões e 12 mesorregiões analisadas no presente estudo.



Para caracterizar o estado de Minas Gerais segundo o número de nascidos vivos de mães adolescentes, foram utilizados os dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) do Ministério da Saúde (DATASUS), considerando o número total de nascidos vivos em cada microrregião do estado de Minas Gerais no período de 2000 a 2010, e o número de nascidos vivos cuja mãe tinha de 10 a 19 anos, nas respectivas microrregiões. O percentual de gravidez na adolescência foi calculado segundo a divisão entre os nascidos vivos de mães com idades entre 10 e 19 anos e o número total de nascidos vivos.

Como variável independente, foi utilizado o Índice Mineiro de Responsabilidade Social (IMRS) para o ano de 2000. O IMRS foi criado com o objetivo de se obter um indicador quantitativo da responsabilidade social na gestão pública dos 853 municípios mineiros, sendo a Fundação João Pinheiro responsável por sua construção. O índice tem por princípio as políticas, planos, programas, projetos e ações implementados pela administração municipal que asseguram o acesso da população à educação, saúde, assistência social, segurança pública, renda e emprego, saneamento e habitação, meio ambiente, cultura e desporto. Junto com um indicador voltado às finanças públicas, estes itens compõem as dez dimensões do IMRS. Cada uma destas dimensões é transformada em índices que variam de 0 a 1, sendo o IMRS "geral" dado por uma média ponderada entre os índices das dez dimensões. Os dados são disponibilizados na página eletrônica da Fundação João Pinheiro. Para obter indicadores relativos a cada microrregião, uma vez que o IMRS é disponível para cada município, utilizou-se uma média ponderada pelos respectivos tamanhos populacionais.

Este estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa local (Processo n° HCRP-10157/2011).

Análise estatística

Foi utilizado um modelo Bayesiano espaço-temporal condicional auto-regressivo (CAR) 18, no qual: Yij denota a contagem de nascimentos de mães adolescentes, Nij denota o número total de nascidos vivos e θij denota a taxa de gravidezes na adolescência, sendo que i representa cada microrregião e j cada ano da série analisada. O modelo estatístico considera que Yij é uma variável aleatória que segue uma distribuição binomial com probabilidade de "sucesso" θij em Nij ensaios independentes (Nij conhecido), sendo i=1,...,66 microrregiões e j=1,...,11 anos (j=1 denota o ano 2000, j=2 denota o ano 2001, e assim sucessivamente). Foi assumida uma função de ligação logito entre as taxas de gravidez na adolescência θij e uma observação xi da variável independente X (o IMRS "geral" ou cada uma das suas dimensões), escrita na forma

logitoθij = α0j + di + wij + bj (xi -m)

em que: m é a média aritmética das observações de X, α0je bj são efeitos fixos, disão efeitos espaciais associados à i-ésima microrregião e wij são os respectivos efeitos temporais. Na análise Bayesiana, considera-se que cada di assume uma distribuição a priori espacial com estrutura CAR, que permite que as correlações entre as áreas próximas no espaço sejam maiores. A estimação dos parâmetros do modelo baseou-se em simulação estocástica baseada em métodos MCMC (Markov Chain Monte Carlo), com a utilização do módulo GeoBUGS19 do programa Win-BUGS. Assumiu-se que os efeitos wij seguem a priori uma distribuição normal multivariada com vetor de médias iguais a zero e matriz de variâncias descrita por Branscum et al.,20 que atribui covariâncias maiores entre tempos sucessivos, o que garante uma estrutura longitudinal para os dados. Foi considerado que as demais distribuições a priori são não informativas e, entre si, independentes. Usando o método MCMC, foram geradas 30.000 amostras para cada parâmetro de interesse, sendo descartadas as 1.000 primeiras amostras para evitar algum efeito dos valores iniciais (burn-in samples). Para a comparação de modelos utilizou-se o critério DIC21, tal que modelos que apresentam menores valores de DIC são aqueles com o melhor ajuste aos dados.


RESULTADOS

Dentre as gravidezes com nascidos vivos ocorridas no estado de Minas Gerais nos anos de 2000 e 2010, respectivamente 20,49% e 16,82% foram de adolescentes. É possível notar na figura 2 que as taxas tendem à redução ao longo dos anos em grande parte das microrregiões. Os mapas apresentados na figura 2 foram resultantes do ajuste do modelo espaço-temporal Bayesiano, considerando o IMRS como covariável. Em todo o período, prevaleceram as profundas diferenças entre as taxas observadas nas regiões Norte e Sul do estado, sendo que as menores taxas tendem a se concentrar na região Sul.


Figura 2. Taxas ajustadas de gravidez adolescente analisadas no presente estudo.



As menores taxas referem-se, coincidentemente, às regiões de maior tamanho populacional e maior desenvolvimento, como Belo Horizonte, Divinópolis, Itaguara e Conselheiro Lafaiete. No norte do Estado estão concentradas as maiores taxas de gravidez na adolescência, onde se destacam as microrregiões de Pirapora, Frutal, Grão Mogol, Unaí e Paracatu. A microrregião de Pirapora, se destaca por apresentar as maiores taxas em todos os anos da série.

As maiores reduções dos percentuais de gravidez adolescente para o período foram observadas nas microrregiões de Uberlândia, que passou de 24% em 2000 para 16% em 2010, e Mantena, que diminuiu de 27% para 19%. Por outro lado, as microrregiões de Conceição do Mato, Guanhães e Andrelândia, tiveram seus percentuais de gravidez na adolescência aumentados, de 17% para 21%, de 18% para 21% e de 18% para 19%, respectivamente. As microrregiões de Januária, Grão Mogol, Diamantina, Pedra Azul, Curvelo, Itabira, Peçanha e Santa Rita do Sapucaí não tiveram alterações em seus percentuais.

Alternativamente, foi também ajustado um modelo sem a inclusão dos efeitos espaciais (DIC=6703), mas o valor de DIC obtido do modelo incluindo estes efeitos foi menor (DIC=6513). Isto evidencia que taxas de gravidez na adolescência não se distribuem aleatoriamente entre as diferentes microrregiões do Estado, mas há algum efeito espacial significativo.

A tabela 1 descreve as taxas médias de gravidez na adolescência segundo classes do IMRS "geral" (de 0,3 a 0,5; de 0,5 a 0,6 e de 0,6 a 0,8), e as razões entre as taxas, com seus respectivos intervalos de credibilidade Bayesianos (ICr 95%). Intervalos que não incluem o valor 1 indicam associações significativas com as taxas de gravidez na adolescência (indicados com asteriscos "*" na Tabela 1). Para todos os anos do período estudado, observou-se uma relação inversa entre as taxas de gravidez adolescente e os valores do IMRS.




Foram ajustados modelos espaço-temporais considerando cada uma das dez dimensões do IMRS. A tabela 2 exibe a associação entre as dimensões educação, renda e emprego, e saúde, e as taxas de gravidez adolescente, nos anos de 2000, 2005 e 2010. Embora estes modelos considerem todos os anos da série, apenas os resultados relativos a estes três anos foram descritos na tabela, por parcimônia. Na tabela 2 foi possível observar maiores taxas de gravidez adolescente em municípios com menores índices de responsabilidade social relativas a estas dimensões. Outros modelos, considerando as demais dimensões da responsabilidade social, mostraram associações significativas entre os respectivos índices e as taxas de gravidez adolescente (resultados não mostrados).




DISCUSSÃO

Sendo conhecido que as regiões Norte e Nordeste de Minas Gerais possuem níveis de desenvolvimento mais baixos que aqueles encontrados na região Sul do Estado (Figura 2), observa-se que estas profundas assimetrias trazem algum efeito sobre o fenômeno da gravidez adolescente. O nordeste do Estado inclui a mesorregião do Vale do Jequitinhonha, descrita na literatura como a mais pobre e a menos desenvolvida do Estado17.

A microrregião de Pirapora, localizada no norte do Estado, apresentou os maiores percentuais de gravidez adolescente em todo o período. Outras microrregiões de destaque com os maiores percentuais são Frutal e Ituiutaba, ambas pertencentes à mesorregião do Triângulo Mineiro/Alto do Paranaíba e às microrregiões do Jequitinhonha e do Vale do Mucuri. As microrregiões onde se observaram os maiores percentuais de gravidez adolescente foram aquelas que apresentaram os menores valores do IMRS "geral" (Tabela 1) e suas dimensões (Tabela 2). No ajuste do modelo espaço-temporal considerando o IMRS "geral" como covariável, as microrregiões de Montes Claros e Salinas tiveram uma melhora acentuada no final da série, no ano de 2010. Em todas as dimensões de IMRS, os menores percentuais foram observados na mesorregião Metropolitana de Belo Horizonte, região caracterizada com municípios de maior tamanho populacional, maior oferta e oportunidade de emprego, melhores oportunidades educacionais e com mais opções de lazer e desporto.

O presente estudo foi baseado em um modelo ecológico, em que o fenômeno social da gravidez na adolescência é tratado de maneira coletiva, enquanto a maioria dos trabalhos publicados na literatura6,22,23 utilizou como unidades amostrais mulheres residentes em regiões específicas. A maior limitação dos estudos ecológicos é o fato deles serem passíveis do viés ou falácia ecológica, tal que uma associação observada entre grupos de indivíduos não significa, necessariamente, que a mesma associação ocorra ao nível de indivíduos. No presente estudo, outra limitação importante é que as microrregiões com maiores dimensões populacionais, como a microrregião de Belo Horizonte, possivelmente possuem uma distribuição espacial bastante heterogênea de seus indicadores sociais, o que não é caracterizado no modelo utilizado, que descreve cada microrregião de modo uniforme.

Entretanto, os resultados encontrados foram similares ao verificado em estudos que consideraram gestantes como unidades amostrais6,22,23 e em estudos ecológicos similares, como no estudo conduzido por Nogueira et al.5 sobre a análise da distribuição espacial da gravidez adolescente no município de Belo Horizonte. Estes autores evidenciaram a presença de conglomerados com altas proporções de mães adolescentes em associação com as piores condições socioeconômicas. Martinez et al.24 realizaram um estudo ecológico com análise espacial sobre a gravidez na adolescência e características socioeconômicas dos municípios do estado de São Paulo, evidenciando que a ocorrência de gravidez precoce é maior nos municípios com menor produto interno bruto per capita, menor índice de desenvolvimento humano e maior proporção de pobreza. Martins et al.9 conduziram um estudo ecológico com análise espacial para as microrregiões de saúde do estado do Mato Grosso do Sul e verificaram que a fecundidade em mulheres adolescentes é maior nas microrregiões com piores indicadores de escolaridade e desenvolvimento socioeconômico.

O modelo Bayesiano aqui empregado mostrou-se eficiente na estimação das taxas ajustadas, sendo a estrutura espacial e a matriz de vizinhança adotadas adequadas aos dados, uma vez que, quando incorporados aos modelos, os valores de DIC apresentaram grande redução. Os resultados obtidos evidenciam uma forte dependência espacial para as taxas de gravidez adolescente entre os municípios de Minas Gerais, o que sugere que a estrutura da vizinhança exerce um papel fundamental para o seu entendimento em relação aos indicadores econômicos e sociais.

Como outra potencial limitação do presente estudo, considerou-se que a completude das informações do SINASC pode não ser homogênea em toda a extensão do estado de Minas Gerais, a exemplo de outros estados brasileiros.25 Um estudo26 que avaliou o SINASC em 132 municípios de Minas Gerais em 2010 evidenciou que o sistema não estava implantado adequadamente na maioria dos municípios avaliados, destacando a insuficiência de profissionais qualificados, a coleta e o preenchimento insatisfatórios da Declaração de Nascidos Vivos, subutilização dos dados e precária divulgação das informações.

Por outro lado, ainda que estas limitações possam trazer efeitos importantes sobre os achados deste estudo, pode-se concluir que a gravidez na adolescência transcende o âmbito biológico. Foram encontradas, por exemplo, evidências de que os baixos níveis de segurança pública, uma das dimensões do IMRS, estão associados às maiores taxas de gravidez na adolescência. Um estudo global27 realizado com adolescentes de idades entre 15 e 19 anos que vivem em áreas urbanas desfavorecidas de cinco diferentes cidades (Baltimore-EUA, Johannesburg-África do Sul, Ibadan-Nigéria, Nova Deli-Índia e Xangai-China) encontrou um padrão semelhante. Este estudo mostrou que as chances de uma adolescente ficar grávida são maiores em bairros violentos e onde o medo de ser assaltado ou agredido é grande. Além disso, o estudo realizado por Copping et al.28 apoia o argumento de que a percepção da violência, a precocidade sexual e a gravidez na adolescência estão relacionadas com as condições do ambiente.


CONCLUSÃO

O presente estudo evidenciou uma relação entre a responsabilidade social na gestão pública, mensurada pelo IMRS, e a redução das taxas de gravidez na adolescência. Este achado contribui para o consenso que a gravidez na adolescência não pode ser estudada sem considerar o contexto geográfico e socioeconômico em que essas jovens estão inseridas, de forma que, em uma dimensão maior, investimentos públicos que permitam o acesso da população a múltiplos setores, como educação, meio ambiente, cultura e lazer, devem sempre ser compreendidos como essenciais para a promoção da saúde.


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