Revista Adolescência e Saúde

Revista Oficial do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente / UERJ

NESA Publicação oficial
ISSN: 2177-5281 (Online)

Vol. 15 nº 2 - Abr/Jun - 2018

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Páginas 39 a 48


Asociación entre embarazo adolescente y el Índice Minero de Responsabilidad Social en el Estado de Minas Gerais, Brasil

Association between Adolescent Pregnancy and the Social Responsibility Index in the State of Minas Gerais, Brazil

Associação entre gravidez adolescente e o Índice Mineiro de Responsabilidade Social no Estado de Minas Gerais, Brasil

Autores: Daiane Leite da Roza1; Maria de Fátima Rodrigues Pereira de Pina2; Carla Maria Teixeira de Oliveira3; Edson Zangiacomi Martinez4

1. Post-Doctorando del Programa de Post-Graduación en Salud en la Comunidad - Departamento de Medicina Social - Universidad de São Paulo. Doctora y Máster en Ciencias por la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto de la Universidad de São Paulo. Ribeirão Preto, SP, Brasil
2. Doctora en Ingeniería Biomédica (2001) en la Universidad Federal de Río de Janeiro. Investigadora del Laboratorio de Información en Salud, del Instituto de Comunicación e Información Científica y Tecnológica en Salud. - Fundación Oswaldo Cruz - ICICT/FIOCRUZ. Río de Janeiro, RJ, Brasil
3. Doctora en Salud Pública por la Facultad de Medicina de la Universidad de Porto. Investigadora - i3S - Instituto de Innovación e Investigación en Salud, Universidad de Porto. Porto, Portugal
4. Doctor en Ciencias Médicas (Ginecología) por la Universidad Estadual de Campinas (UNICAMP). Campinas, SP, Brasil. Maestro en Estadística por la Universidad Federal de São Carlos/SP, Brasil. Profesor Asociado (docente libre) de la Universidad de São Paulo (USP/Ribeirão Preto). Ribeirão Preto, SP, Brasil

Edson Zangiacomi Martinez
Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo
Av. Bandeirantes nº 3900, Monte Alegre
Ribeirão Preto, SP, Brasil. CEP: 14049-900
(edson@fmrp.usp.br)

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Como citar este artículo

Palabra Clave: Adolescente, embarazo en la adolescencia, estudios ecológicos, distribución espacial de la población.
Keywords: Adolescent, pregnancy in adolescence, ecological studies, residence characteristics.
Descritores: Adolescente, gravidez na adolescência, estudos ecológicos, distribuição espacial da população.

Resumen:
OBJETIVO: Estudiar la relación entre las tasas de embarazo en la adolescencia y el Índice Minero de Responsabilidad Social en Minas Gerais.
MÉTODOS: Se realizó un estudio ecológico basado en los registros de nacidos vivos de madres adolescentes, obtenidos por el Sistema de Información sobre Nacidos vivos (SINASC). Se utilizó como co-variable el Índice Minero de Responsabilidad Social (IMRS) y sus dimensiones. El análisis estadístico se basó en un modelo de regresión Bayesiano con estructura espacio-temporal.
RESULTADOS: Se observó una reducción de las tasas de embarazo en la adolescencia a lo largo de los años. Para todo el período estudiado hay profundas diferencias entre las regiones Norte y Sur del Estado. Tanto en las regiones más desarrolladas del Estado como en aquellas marcadas por significativas deficiencias estructurales y socioeconómicas, existe una relación inversa entre la responsabilidad social en la gestión pública, medida por el IMRS, y la reducción de las tasas de embarazo en la adolescencia.
CONCLUSIÓN: Este hallazgo evidencia que el embarazo en la adolescencia no puede ser estudiado sin considerar el contexto geográfico y socioeconómico en que estas jóvenes están insertas.

Abstract:
OBJECTIVE: Study the relationship between adolescent pregnancy rates and the State Social Responsibility Index in Minas Gerais State.
METHODS: Was conducted an ecological study based on registers of live births from adolescent mothers, which were obtained from the Live Births Information System (SINASC). The Minas Gerais State Social Responsibility Index (MGSSRI) and its dimensions were used as co-variables. The statistical analysis was based on a Bayesian space-time regression model.
RESULTS: There was a reduction in the adolescent pregnancy rates over the years. With regard to the study period, deep differences were observed between the northern and southern regions of the state. In the most developed regions of the State as well as inwith significant structural and socio-economic deficiencies, there is an inverse relationship between public administration social responsibility, measured by MGSSRI, and reduction in the adolescent pregnancy rates.
CONCLUSION: This finding is an evidence that pregnancy during adolescence cannot be studied without considering the geographical and socio-economic contexts in which these adolescents are inserted.

Resumo:
OBJETIVO: Estudar a relação entre as taxas de gravidez na adolescência e o Índice Mineiro de Responsabilidade Social em Minas Gerais.
MÉTODOS: Foi realizado um estudo ecológico com base nos registros de nascidos vivos de mães adolescentes, obtidos pelo Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC). Foi utilizado como covariável o Índice Mineiro de Responsabilidade Social (IMRS) e suas dimensões. A análise estatística baseou-se em um modelo de regressão Bayesiano com estrutura espaço-temporal.
RESULTADOS: Verificou-se uma redução das taxas de gravidez na adolescência ao longo dos anos. Para todo o período estudado há profundas diferenças entre as regiões Norte e Sul do Estado. Tanto nas regiões mais desenvolvidas do Estado quanto naquelas marcadas por significativas deficiências estruturais e socioeconômicas, existe uma relação inversa entre a responsabilidade social na gestão pública, mensurada pelo IMRS, e a redução das taxas de gravidez na adolescência.
CONCLUSÃO: Este achado evidencia que a gravidez na adolescência não pode ser estudada sem considerar o contexto geográfico e socioeconômico em que essas jovens estão inseridas.

INTRODUCCIÓN

La adolescencia es una fase marcada por la transición entre la infancia y la vida adulta. Mucho más allá de un proceso biológico, la adolescencia abarca aspectos psicosociales, constituye un período en el cual se acelera el desarrollo cognoscitivo y la estructuración de la personalidad, marcado por modificaciones corporales resultantes de la acción hormonal, tanto en niños cuanto en niñas.1 En esa fase, el individuo tiende a no percibir su vulnerabilidad, no reconoce los comportamientos que envuelven riesgos personales, dejando así de utilizar medios que puedan protegerlo. Es en ese contexto que el embarazo inesperado y, a veces, no deseado, pasa a ser un problema relevante, tanto desde el punto de vista social, como de salud.2,3 Diversos estudios evidencian las causas y las consecuencias de un embarazo precoz, incluyendo los aspectos sociales, económicos, educacionales y comportamentales.4,5 Hijos de madres adolescentes tienen mayor probabilidad de nacer prematuros, con bajo peso para la edad gestacional,6,7 anemia ferropénica y desproporción cefalopélvica, además de presentar, con mayor frecuencia, complicaciones nutricionales y enfermedades infecciosas.8 Estudios indican que las complicaciones obstétricas transcurren, principalmente, del desarrollo incompleto de la estructura ósea de la pelvis y del útero.9 En adición, el embarazo adolescente ha sido asociado a la evasión escolar,10 siendo su reincidencia más frecuente en jóvenes que se encuentran fuera de la escuela o en año escolar inadecuado a su edad.11 La exclusión de las gestantes adolescentes del ambiente escolar potencia el ciclo de perpetuación de la pobreza, dado que estas jóvenes tendrán el acceso dificultado a oportunidades de trabajo calificado y mejorías de su condición social.12

Según el Censo Demográfico realizado por el Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE), en 1991, 32,5% de los nacimientos de madres primigestas estaban concentradas en gestantes con edad entre 10 y 19 años. En 2000, este porcentaje fue superior al 38%. Según datos del Sistema de Informaciones sobre Nacidos Vivos (SINASC), entre los años 2010 a 2013 fueron registrados, en Brasil, un aumento de aproximadamente 3,5% de nacidos vivos de madres adolescentes entre 10 y 14 años. Algunos estudios describen que la condición de vulnerabilidad de estas adolescentes más jóvenes se da por el inicio precoz de la actividad sexual y por ser provenientes de familias pobres y víctimas de abuso físico y sexual.13,14

El embarazo en la adolescencia se ha mostrado un grave problema de salud pública, entretanto, no se trata de falta de informaciones por parte de las adolescentes. Algunos estudios15 concluyen que las adolescentes muestran un alto conocimiento con relación a la existencia de métodos contraceptivos. Así, se cree que las condiciones del ambiente en el que ellas están expuestas son uno de los factores que las llevan a un embarazo precoz. Por lo tanto, el presente estudio se propone a dimensionar la distribución geográfica del embarazo en la adolescencia en una Unidad de la Federación brasileña, utilizando un modelo Bayesiano de análisis espacio-temporal que permite describir las posibles asociaciones entre el fenómeno e indicadores de la responsabilidad social de las áreas que componen este espacio.


MÉTODOS

Fue realizado un estudio ecológico, modelo que considera a las personas en el contexto de diversos ambientes o sistemas ecológicos en que ellas residen: familia, relaciones, vecindad, comunidad e instituciones como la escuela y el local de trabajo. Ese modelo se basa en la premisa de que los individuos no pueden ser estudiados sin considerar los varios sistemas ecológicos en que ellos viven.16

El estado de Minas Gerais posee cerca de 20 millones de habitantes, siendo el segundo más populoso de Brasil y el cuarto mayor en extensión territorial. Es compuesto por 853 municipios, 66 microrregiones y 12 mesorregiones, como se muestra en la figura 1. Es la Unidad Federativa de Brasil con el mayor número de municipios, donde presenta características marcadas de desigualdades sociales y económicas cuando se compara a las diferentes regiones, siendo las regiones Central y Norte profundamente marcadas por condiciones naturales y estructurales bastante adversas.17


Figura 1. Mapa del estado de Minas Gerais describiendo las 66 microrregiones y 12 mesorregiones analizadas en el presente estudio.



Para caracterizar el estado de Minas Gerais según el número de nacidos vivos de madres adolescentes, fueron utilizados los datos del Sistema de Informaciones sobre Nacidos Vivos (SINASC) del Ministerio de Salud (DATASUS), considerando el número total de nacidos vivos en cada microrregión del estado de Minas Gerais, en el período de 2000 a 2010, y el número de nacidos vivos cuya madre tenía entre 10 y 19 años, en las respectivas microrregiones. El porcentual de embarazo en la adolescencia fue calculado según la división entre los nacidos vivos de madres con edades entre 10 y 19 años y el número total de nacidos vivos.

Como variable independiente, fue utilizado el Índice Minero de Responsabilidad Social (IMRS) para el año 2000. El IMRS fue creado con el objetivo de obtenerse un indicador cuantitativo de responsabilidad social en la gestión pública de los 853 municipios mineros, siendo la Fundación João Pinheiro responsable de su construcción. El índice tiene por principio las políticas, planes, programas, proyectos y acciones implementados por la administración municipal que aseguran el acceso de la población a la educación, salud, asistencia social, seguridad pública, renta y colocación, saneamiento y habitación, medio ambiente, cultura y deporte. Junto con un indicador vuelto a las finanzas públicas, estos apartados componen las diez dimensiones del IMRS. Cada una de estas dimensiones es transformada en índices que varían de 0 a 1, siendo el IMRS "general" dado por una media ponderada entre los índices de las diez dimensiones. Los datos son dispuestos en la página electrónica de la Fundación João Pinheiro. Para lograr indicadores relativos a cada microrregión, una vez que el IMRS es disponible para cada municipio, se utilizó una media ponderada por los respectivos tamaños de población.

Este estudio fue sometido y aprobado por el Comité de Ética en Investigación local (Proceso n° HCRP-10157/2011).

Análisis estadístico

Fue utilizado un modelo Bayesiano espacio-temporal condicional auto-regresivo (CAR)18, en el cual: Yij denota el conteo de nacimientos de madres adolescentes, Nij denota el número total de nacidos vivos y θij denota la tasa de embarazos en la adolescencia, siendo que i representa cada microrregión y j cada año de la serie analizada. El modelo estadístico considera que Yij es una variable aleatoria que sigue una distribución binomial con probabilidad de "éxito" θij en Nij ensayos independientes (Nij conocido), siendo i=1,66 microrregiones y j=1,..,11 años (j=1 denota el año 2000, j=2 denota el año 2001, y así sucesivamente). Fue asumida una función de ligazón logito entre las tasas de embarazo en la adolescencia θij y una observación xi de la variable independiente X (el IMRS "general" o cada una de sus dimensiones), escrita en la forma

logitoθij = a0j + di + wij + bj (xi - m)

en que: m es la media aritmética de las observaciones de X, a0j y bj son efectos fijos, di son efectos espaciales asociados a la i-ésima microrregión y wij son los respectivos efectos temporales. En el análisis Bayesiana, se considera que cada di asume una distribución a priori espacial con estructura CAR, que permite que las correlaciones entre las áreas próximas en el espacio sean mayores. La estimación de los parámetros del modelo se basó en una simulación estocástica basada en métodos MCMC (Markov Chain Monte Carlo), con la utilización del módulo GeoBUGS19 del programa WinBUGS. Se asumió que los efectos wij siguen a priori una distribución normal multivariada con vector de medias iguales a cero y matriz de variancias descrita por Branscum et al,20 que atribuye covariancias mayores entre tiempos sucesivos, lo que garantiza una estructura longitudinal para los datos. Fue considerado que las demás distribuciones a priori son no informativas y, entre sí, independientes. Usando el método MCMC, fueron generadas 30.000 muestras para cada parámetro de interés, siendo desechadas las 1.000 primeras muestras para evitar algún efecto de los valores iniciales (burn-in samples). Para la comparación de modelos se utilizó el criterio DIC21, pues los modelos que presentan menores valores de DIC son aquéllos con el mejor ajuste a los datos.


RESULTADOS

Entre los embarazos con nacidos vivos ocurridos en el estado de Minas Gerais en los años de 2000 y 2010, respectivamente un 20,49% y 16,82% fueron de adolescentes. Es posible notar en la figura 2 que las tasas tienden a la reducción a lo largo de los años en gran parte de las microrregiones. Los mapas presentados en la figura 2 fueron resultantes del ajuste del modelo espacio-temporal Bayesiano, considerando el IMRS como covariable. En todo el período prevalecieron las profundas diferencias entre las tasas observadas en las regiones Norte y Sur del estado, siendo que las menores tasas tienden a concentrarse en la región Sur.


Figura 2. Tasas ajustadas de embarazo adolescente analizadas en el presente estudio.



Las menores tasas se refieren, coincidentemente, a las regiones de mayor tamaño de población y mayor desarrollo, como Belo Horizonte, Divinópolis, Itaguara y Conselheiro Lafaiete. En el norte del Estado están concentradas las mayores tasas de embarazo en la adolescencia, donde se destacan las microrregiones de Pirapora, Frutal, Grão Mogol, Unaí y Paracatu. La microrregión de Pirapora se destaca por presentar las mayores tasas en todos los años de la serie.

Las mayores reducciones de los porcentajes de embarazo adolescente para el período fueron observadas en las microrregiones de Uberlândia, que pasó del 24% en 2000, para el 16% en 2010, y Mantena, que disminuyó del 27% para el 19%. Por otro lado, las microrregiones de Conceição do Mato, Guanhães y Andrelândia tuvieron sus porcentuales de embarazo en la adolescencia aumentados, del 17% para el 21%, del 18% para el 21% y del 18% para el 19%, respectivamente. Las microrregiones de Januária, Grão Mogol, Diamantina, Pedra Azul, Curvelo, Itabira, Peçanha y Santa Rita do Sapucaí no tuvieron alteraciones en sus porcentuales.

Alternativamente, fue también ajustado un modelo sin la inclusión de los efectos espaciales (DIC=6703), pero el valor de DIC obtenido del modelo incluyendo estos efectos fue menor (DIC=6513). Esto evidencia que tasas de embarazo en la adolescencia no se distribuyen aleatoriamente entre las diferentes microrregiones del Estado, pero hay algún efecto espacial significativo.

La Tabla 1 describe las tasas medias de embarazo en la adolescencia según clases del IMRS "general" (de 0,3 a 0,5; de 0,5 a 0,6 y de 0,6 a 0,8), y las razones entre las tasas, con sus respectivos intervalos de credibilidad Bayesianos (ICr 95%). Intervalos que no incluyen el valor 1 indican asociaciones significativas con las tasas de embarazo en la adolescencia (indicados con asteriscos "*" en la Tabla 1). Para todos los años del período estudiado, se observó una relación inversa entre las tasas de embarazo adolescente y los valores del IMRS.




Fueron ajustados modelos espacio-temporales considerando cada una de las diez dimensiones del IMRS. La Tabla 2 exhibe la asociación entre las dimensiones educación, renta-colocación, y salud, y las tasas de embarazo adolescente, en los años 2000, 2005 y 2010. Aunque estos modelos consideren todos los años de la serie, apenas los resultados relativos a éstos tres años fueron descritos en la Tabla, por parsimonia. En la Tabla 2 fue posible observar mayores tasas de embarazo adolescente en municipios con menores índices de responsabilidad social relativos a estas dimensiones. Otros modelos, considerando las demás dimensiones de la responsabilidad social, mostraron asociaciones significativas entre los respectivos índices y las tasas de embarazo adolescente (resultados no mostrados).





DISCUSIÓN

Siendo conocido que las regiones Norte y Noreste de Minas Gerais poseen niveles de desarrollo más bajos que aquellos encontrados en la región Sur del Estado (Figura 2), se observa que estas profundas asimetrías traen algún efecto sobre el fenómeno del embarazo adolescente. El noreste del Estado incluye la mesorregión del Valle del Jequitinhonha, descrita en la literatura como la más pobre y menos desarrollada del Estado17.

La microrregión de Pirapora, localizada en el norte del Estado, presentó los mayores porcentuales de embarazo adolescente en todo el período. Otras microrregiones para destacar con los mayores porcentuales son Frutal y Ituiutaba, ambas pertenecientes a la mesorregión del Triángulo Minero/Alto do Paranaíba y a las microrregiones del Jequitinhonha y del Valle del Mucuri. Las microrregiones donde se observaron los mayores porcentuales de embarazo adolescente fueron aquellas que presentaron los menores valores del IMRS "general" (Tabla 1) y sus dimensiones (Tabla 2). En el ajuste del modelo espacio-temporal considerando el IMRS "general" como covariable, las microrregiones de Montes Claros y Salinas tuvieron una mejora acentuada al final de la serie, en el año 2010. En todas las dimensiones de IMRS, los menores porcentuales fueron observados en la mesorregión Metropolitana de Belo Horizonte, región caracterizada con municipios de mayor tamaño de población, mayor oferta y oportunidad de colocación, mejores oportunidades educacionales y con más opciones de esparcimiento y deporte.

El presente estudio fue basado en un modelo ecológico, en que el fenómeno social del embarazo en la adolescencia es tratado de manera colectiva, mientras la mayoría de los trabajos publicados en la literatura6,22,23 utilizó como unidades de muestra mujeres residentes en regiones específicas. La mayor limitación de los estudios ecológicos es el hecho de ellos ser pasibles del bies o engaño ecológico, tal es el caso que una asociación observada entre grupos de individuos no significa, necesariamente, que la misma asociación ocurra a nivel de individuos. En el presente estudio, otra limitación importante es que las microrregiones con mayores dimensiones de población, como la microrregión de Belo Horizonte, posiblemente poseen una distribución espacial bastante heterogénea de sus indicadores sociales, lo que no es caracterizado en el modelo utilizado, que describe cada microrregión de modo uniforme.

Mientras, los resultados encontrados fueron análogos a lo verificado en estudios que consideraron gestantes como unidades de muestra6,22,23 y en estudios ecológicos análogos, como en el estudio desarrolado por Nogueira et al.5 sobre el análisis de la distribución espacial del embarazo adolescente en el municipio de Belo Horizonte. Estos autores dejaron en evidencia la presencia de conglomerados con altas proporciones de madres adolescentes en asociación con las peores condiciones socioeconómicas. Martinez et al.24 realizaron un estudio ecológico con análisis espacial sobre el embarazo en la adolescencia y características socioeconómicas de los municipios del estado de São Paulo, mostrando que la ocurrencia de embarazo precoz es mayor en los municipios con menor producto interno bruto per cápita, menor índice de desarrollo humano y mayor proporción de pobreza. Martins et al.9 elaboraron un estudio ecológico con análisis espacial para las microrregiones de salud del estado de Mato Groso do Sul y verificaron que la fecundidad en mujeres adolescentes es mayor en las microrregiones con peores indicadores de escolaridad y desarrollo socioeconómico.

El modelo Bayesiano aquí empleado se mostró eficiente en la estimación de las tasas ajustadas, siendo la estructura espacial y la matriz de vecindad adoptadas adecuadas a los datos, una vez que, cuando se incorporaron a los modelos, los valores de DIC presentaron gran reducción. Los resultados obtenidos evidencian una fuerte dependencia espacial para las tasas de embarazo adolescente entre los municipios de Minas Gerais, lo que sugiere que la estructura de la vecindad ejerce un papel fundamental para su entendimiento con relación a los indicadores económicos y sociales.

Como otra potencial limitación del presente estudio se consideró que la totalidad de las informaciones del SINASC puede no ser homogénea en toda la extensión del estado de Minas Gerais, a ejemplo de otros estados brasileños.25 Uno estudio26 que evaluó el SINASC en 132 municipios de Minas Gerais en 2010 dejó en evidencia que el sistema no estaba implantado adecuadamente en la mayoría de los municipios evaluados, destacando la insuficiencia de profesionales calificados, la colecta y el rellenado insatisfactorio de la Declaración de Nacidos Vivos, subutilización de datos y precaria divulgación de informaciones.

Por otro lado, si bien estas limitaciones puedan traer efectos importantes sobre los hallazgos de este estudio, se puede concluir que el embarazo en la adolescencia trasciende al ámbito biológico. Fueron encontradas, por ejemplo, evidencias de que los bajos niveles de seguridad pública, una de las dimensiones del IMRS, están asociadas a mayores tasas de embarazo en la adolescencia. Un estudio global27 realizado con adolescentes de edades entre 15 y 19 años que viven en áreas urbanas desfavorecidas de cinco diferentes ciudades (Baltimore-EEUU, Johannesburg-África del Sur, Ibadan-Nigeria, Nueva Delhi-India y Changai-China), encontró un estándar semejante. Este estudio mostró que las posibilidades de una adolescente quedar embarazada son mayores en barrios violentos y donde el miedo de ser asaltado o agredido es grande. Además, el estudio realizado por Copping et al.28 apoya el argumento de que la percepción de la violencia, la precocidad sexual y el embarazo en la adolescencia están relacionados a las condiciones del ambiente.


CONCLUSIÓN

El presente estudio dejo evidente la relación entre responsabilidad social en la gestión pública, medida por el IMRS, y la reducción de las tasas de embarazo en la adolescencia. Este hallazgo aporta para el conceso de que el embarazo en la adolescencia no puede ser estudiado sin considerar el contexto geográfico y socioeconómico en que esas jóvenes están insertas, de forma que, en una dimensión mayor, inversiones públicas que permitan el acceso de la población a múltiples sectores, como educación, medio ambiente, cultura y esparcimiento, deben siempre ser comprendidos como esenciales para la promoción de salud.


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