Revista Adolescência e Saúde

Revista Oficial do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente / UERJ

NESA Publicação oficial
ISSN: 2177-5281 (Online)

Vol. 15 nº 2 - Abr/Jun - 2018

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Páginas 81 a 91


Estilo de vida e saúde oral de adolescentes brasileiros residentes em assentamentos rurais

Life style and oral health of Brazilian adolescents from rural settlements

Estilo de vida y salud oral de adolescentes brasileños residentes en asentamientos rurales


Autores: Suzely Adas Saliba Moimaz1; Milene Moreira Leão2; Luis Felipe Pupim dos Santos3; Nemre Adas Saliba4; Tânia Adas Saliba5

1. Doutorado em Odontologia Preventiva e Social pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP), na Faculdade de Odontologia de Araçatuba. Professora Titular da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - Departamento de Odontologia Infantil e Social. Araçatuba, SP, Brasil
2. Doutorado em Odontologia Preventiva e Social pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP), na Faculdade de Odontologia de Araçatuba. Professora da Universidade de Cuiabá (UNIC Educacional) - Departamento de Odontologia. Rondonópolis, MT, Brasil
3. Doutorando do Programa de Pós-Graduação em Odontologia Preventiva e Social, na Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, na Faculdade de Odontologia de Araçatuba. Araçatuba, SP, Brasil
4. Doutorado em Odontologia Preventiva e Social pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP), na Faculdade de Odontologia de Araçatuba. Professora Titular da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - Departamento de Odontologia Infantil e Social. Araçatuba, SP, Brasil
5. Doutorado em Odontologia Legal e Deontologia pela Unicamp - Universidade Estadual de Campinas. Professora Adjunta da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - Departamento de Odontologia Infantil e Social. Araçatuba, SP, Brasil

Tânia Adas Saliba
Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP - Departamento de Odontologia Infantil e Social
Rua José Bonifácio, n° 1193
Araçatuba, SP, Brasil. CEP: 16015-050
(taniasaliba@foa.unesp.br)

Submetido em 14/12/2017
Aprovado em 04/02/2018

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Como citar este Artigo

Descritores: Comportamento do adolescente, saúde bucal, saúde pública, população rural.
Keywords: Adolescent behavior, oral health, public health, rural population.
Palabra Clave: Comportamiento del adolescente, salud bucal, salud pública, población rural.

Resumo:
OBJETIVO: Verificar o comportamento, hábitos e condição de saúde bucal de adolescentes brasileiros de assentamentos rurais frente à inequidade de acesso aos serviços odontológicos.
MÉTODOS: Neste estudo epidemiológico, transversal, foram entrevistados e examinados 179 adolescentes empregando o instrumento Global School-based Student Health Survey. Foram coletados dados sobre índice de cáries, saúde bucal, acesso aos serviços odontológicos, hábitos alimentares e de higiene, Índice de Massa Corpórea (IMC), com foco no Índice CPOD (dentes cariados, perdidos e obturados) e no Índice Peridontal Comunitário (IPC). IMC, com foco no CPOD e IPC.
RESULTADOS: 53.3% dos entrevistados consultou um dentista no último ano. Houve associação entre dor e alta prevalência de cárie (p=0.0011). A ingestão de comidas calóricas e escovação dentária realizada uma vez/dia estiveram associadas ao sangramento gengival (p =0.0465; p=0.0172, respectivamente), resultando em insatisfação com a saúde bucal (p=0.0082). Houve associação entre cárie e falta de escovação (p=0.0001), causando dificuldade para mastigar (p=0.0098) e vergonha ao sorrir (p=.0098).
CONCLUSÃO: A inequidade de acesso aos serviços odontológicos resultou em alto índice de cárie e gengivite. A obesidade e a escovação dentária em baixa frequência aumentaram os riscos destas doenças. A dificuldade no acesso culminou no agravamento das afecções dentárias, prejudicando a mastigação e a vida social dos adolescentes. Há necessidade de políticas públicas de saúde que priorizem essa população socialmente excluída assim como o aprimoramento de estratégias de promoção da saúde para ajudar a lidar com os problemas orais.

Abstract:
OBJECTIVE: Verify the behavior, habits and the oral health of Brazilian adolescents from rural settlements considering the access inequity to odontological services.
METHODS: In this cross-sectional epidemiological study, 179 adolescents were interviewed using the Global School-based Student Health Survey instrument. Data were collected on caries index, periodontal health, dental services accessibility, diet and hygiene habits, and body mass index.
RESULTS: 53.3% of the respondents had consulted a dentist in the last year. High-caloric food consumption (p = .0465) and toothbrushing only once a day (p = .0172) were associated with gingival bleeding, which was related to unsatisfactory oral health (p = .0082). The presence of caries was associated with insufficient toothbrushing (p = .0001), which was related to chewing difficulty (p = .0098) and being embarrassed to smile (p < .0001).
CONCLUSION: Inequity of access to odontological services resulted in high caries index and gingivitis. Obesity and low-frequency toothbrushing increased the risks of these diseases. The difficulty in access culminated in the aggravation of the dental affections, damaging the chew and the social life of the adolescents.  Public Health Policies to prioritize socially excluded populations area a necessity, as well as Health Promotion strategies to cope oral problems.

Resumen:
OBJETIVO: Verificar el comportamiento, hábitos y condición de salud bucal de los adolescentes brasileños de asentamientos rurales, frente a la desigualdad de acceso a los servicios odontológicos.
MÉTODOS: En este estudio epidemiológico, transversal, fueron entrevistados y examinados 179 adolescentes empleando el instrumento Global School-based Student Health Survey. Se recolectaron datos sobre índice de caries, salud bucal, acceso a los servicios odontológicos, hábitos alimenticios y de higiene, Índice de Masa Corporal (IMC), con foco en el Índice CPOD (dientes cariados, perdidos y obturados) y en el Índice Periodontal Comunitario (IPC ). IMC, con foco en el CPOD e IPC.
RESULTADOS: El 53.3% de los entrevistados consultó a un dentista en el último año. Hubo asociación entre dolor y alto predominio de caries (p = 0.0011). La ingesta de alimentos calóricos y cepillados dentales realizados una vez al día estuvieron asociados al sangrado gingival (p = 0.0465; p = 0.0172, respectivamente), resultando en insatisfacción con la salud bucal (p = 0.0082). Se observó asociación entre caries y falta de cepillado (p = 0.0001), causando dificultad para masticar (p = 0.0098) y vergüenza al sonreír (p = .0098).
CONCLUSIÓN: La desigualdad de acceso a los servicios odontológicos resultó en un alto índice de caries y gingivitis. La obesidad y el cepillado de baja frecuencia aumentaron los riesgos de estas enfermedades. La dificultad en el acceso culminó en el agravamiento de las afecciones dentales, perjudicando la masticación y la vida social de los adolescentes. Hay necesidad de políticas públicas de salud que prioricen esa población socialmente excluida así como el perfeccionamiento de estrategias de promoción de la salud para ayudar a lidiar con los problemas orales.

INTRODUÇÃO

As disparidades sociais no acesso aos serviços de saúde têm ganhado destaque nas pesquisas em saúde pública, almejando a aquisição de subsídios para novas políticas que sustentem a oferta de serviços de forma universal e equânime.1

Quando se trata de populações socialmente excluídas, como as que habitam as áreas rurais e remotas, as dificuldades no acesso são evidentes haja vista a escassez de unidades de saúde instaladas na zona rural, a falta de infra-estrutura nos locais de promoção de saúde, e a desmotivação dos profissionais para trabalhar em áreas distantes, agravada pela falta de afinidade e comprometimento com o serviço público1.

Os assentamentos rurais têm origem na busca pela reforma agrária. Terras improdutivas são invadidas por famílias sem-terra, onde se acampam sem qualquer condição sanitária. Após a concessão e divisão das terras, as famílias passam de acampadas para assentadas, ocorrendo formação de um assentamento rural2.

No Brasil, os moradores de assentamentos rurais são assistidos por médico, dentista e enfermeiros que trabalham nos centros de saúde da própria área rural, pois o governo tem garantido investimentos que sustentam a implantação destes centros, a fim de prevenir hábitos nocivos, comportamentos prejudiciais à saúde e doenças crônicas2.

No que tange aos cuidados odontológicos, a inequidade no acesso entre populações rurais pode culminar no agravamento de doenças bucais resultando em perdas e danos irreversíveis e prejuízos na qualidade de vida3. Dentre os problemas bucais, a cárie e a periodontite se destacam por atingir predominantemente as populações rurais, gerando prejuízos sociais aos indivíduos. Hábitos e estilo de vida podem interferir na saúde bucal, aumentando as chances de desenvolvimento dessas doenças4.

O índice CPO-D (dentes cariados, perdidos e obturados) é em torno de três entre adolescentes brasileiros de 11 a 14 anos, e de quase 6 entre jovens de 15 a 19 anos de idade e moradores da zona rural5. Quando o uso do fio dental não é uma prática habitual, existe maior probabilidade de ocorrência de gengivite e periodontite, comprometendo a fixação dos dentes nos maxilares6. A falta de cuidados às populações com esta condição dentária tende a resultar em uma população com adultos jovens edêntulos, e nas respectivas perdas e danos à saúde geral5.

Diante das disparidades no acesso aos serviços de saúde bucal observa-se o desafio de seguir dieta não cariogênica, escovação dentária e uso do fio dental diariamente, e distanciamento de hábitos nocivos como consumo de álcool e tabaco, para evitar a aquisição das afeções bucais6. Neste aspecto, o objetivo desta pesquisa foi verificar o comportamento, hábitos e condição de saúde bucal de adolescentes brasileiros de assentamentos rurais frente à inequidade de acesso aos serviços odontológicos.


METODOLOGIA

Foi realizado um um estudo epidemiológico transversal com inquéritos, de caráter exploratório, descritivo e analítico, no qual todos os adolescentes de um assentamento da zona rural (Caiuá, São Paulo, Brasil) foram convidados a fazer parte da pesquisa. No assentamento existem dois pequenos vilarejos com uma Unidade Saúde da Família em cada um deles, oferecendo atendimento, médico, odontológico e de enfermagem. Em um destes vilarejos encontra-se a escola que atende a todos os moradores adolescentes rurais do município.

Para a Organização Mundial da Saúde (OMS), a adolescência compreende a faixa etária entre 10 e 19 anos. Como no Brasil o Ensino Fundamental e Médio regular compreende jovens entre 06 e 17 anos, a pesquisa foi realizada na própria escola, na qual estão matriculados 349 adolescentes. Por pertencerem às famílias de baixa renda, recebem auxílio financeiro do Governo federal (Bolsa Família) e para manutenção do mesmo, os jovens não podem faltar à escola, facilitando assim, a abordagem com a população de estudo. A coleta de dados foi realizada durante período de aulas, em local reservado para que não lhes causasse constrangimento e/ou coação. A pesquisa teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Estadual Paulista - Faculdade de Odontologia de Araçatuba, e os rigores éticos foram seguidos na condução da pesquisa.

Dentre todos os adolescentes entrevistados e examinados, foram incluídos na amostra, somente aqueles cujos pais/responsáveis autorizaram a participação na pesquisa, os jovens que concordaram, e os que permitiram fazer o exame bucal. Foram excluídos da amostra os alunos que se ausentaram nos dias agendados para exame bucal, e/ou entrevistas e não foram encontrados após três tentativas posteriores consecutivas.

Foi utilizado como roteiro das entrevistas, o instrumento GSHS-WHO (Global School-based Student Health Survey), desenvolvido em 2003 pela OMS para avaliar os comportamentos de risco à saúde entre adolescentes. Foram exploradas as partes do instrumento original que abordaram hábitos alimentares e IMC (Índice de Massa Corpórea) (33 questões), hábitos de higiene bucal e acesso aos serviços odontológicos (27 questões); o consumo de álcool (24 questões) e tabaco (6 questões)7.

Para avaliação da condição dentária e periodontal foi realizado exame bucal dos adolescentes por um único pesquisador calibrado, cujo teste Kappa intraexaminador foi de 0,88, obtido em estudo piloto previamente realizado com outros adolescentes pertencentes às outras áreas rurais da região, para adequação da metodologia. Os exames seguiram as orientações da OMS para estudos epidemiológicos.

Durante o exame bucal foi avaliado o índice CPOD de cárie, que mensura o número de dentes cariados, perdidos e obturados e o IPC (Índice Periodontal Comunitário), que avalia a condição periodontal/gengival da maxila e mandíbula, segundo sextantes, classificando-os como hígido (IPC=0), presença de sangramento gengival (IPC=1), cálculo dentário (IPC=2), bolsa periodontal entre 4 e 5mm de profundidade (IPC=3) e bolsa periodontal com 6mm ou mais (IPC=4). Foi realizada análise descritiva dos dados para caracterização da amostra; em seguida, foram feitas as análises bivariadas, o teste Qui-quadrado ou Teste Exato de Fisher foi aplicado com intervalo de confiança de 95% para ambos. Foram utilizados os softwares BioEstat 5.3 e SPSS 20.0. A análise multivariada de Regressão Logística foi aplicada às variáveis que foram estatisticamente significantes nas análises bivariadas.


RESULTADOS

Dentre os 349 alunos que estudavam na escola da zona rural, 15.2% mudaram do assentamento para outras áreas/cidades durante

a vigência da pesquisa, 4.3% parou de estudar, 0.6% foram a óbito; 2.3% se recusaram a participar da pesquisa ou não tinham autorização dos pais/responsáveis, 26.4% não responderam a todas as questões da entrevista ou não permitiram exame bucal. A amostra final foi composta por 179 adolescentes.

Quanto ao acesso aos serviços odontológicos, 55.3% consultou um cirurgião-dentista nos últimos 12 meses, o restante consultou há dois anos ou mais, ou mesmo nunca foram consultados. Dentre os 177 que já visitaram um cirurgião-dentista, o principal motivo da última consulta foi a dor resultante de algum problema nos dentes/gengiva (69.5%), seguido por consultas de rotina (16.4%) e continuidade no tratamento odontológico (14.1%).

Os dados em relação aos hábitos alimentares e de higiene bucal, o comportamento social em relação à própria condição de saúde bucal e o resultado do teste de Mann-Whitney entre as variáveis são apresentados na tabela 1.




Os hábitos referentes ao consumo de álcool e tabaco estão apresentados na tabela 2. Não houve associação entre consumo de álcool e tabaco com cárie dentária, nem com gengivite/periodontite. Dentre os entrevistados, 13.4% estavam acima do peso ideal.




Na tabela 3 observa-se a composição do índice CPOD por idade, gênero e componentes do índice. Dentre todas as necessidades de tratamento, os procedimentos restauradores foram os mais prevalentes (97.3%). Quando questionados sobre a autopercepção da condição dentária, 35.8% a descreveram como "boa", 58.7% como "regular" e 5.5% como ruim.




O índice IPC variou de 0 a 3 e 68.2% do total não apresentaram alteração periodontal. Analisando a pior condição dentre todos os sextantes examinados, observou-se que 24.6% dos entrevistados apresentavam sangramento gengival (IPC=1), 6.7% cálculo dentário (IPC=2) e 0.5% com bolsa periodontal entre 4 e 5mm de profundidade (IPC=3). Não houve sextante com bolsa periodontal profunda (≥ 6mm de profundidade). As necessidades de tratamento periodontal se concentraram em ações preventivas com instruções de higiene (19.6%) seguidas por profilaxia (2.7%). Em relação à autopercepção da saúde gengival, 62.6% do total a descreveram como "boa", 33.0% como regular e 4.4% como ruim.

Nas análises bivariadas, ao ajustar os dados de acordo com a mediana do índice CPOD (mediana = 5), observou-se associação entre alta prevalência de cárie (CPOD ≥ 5) e as seguintes variáveis: obesidade (p=0.0435), motivo de dor na última consulta (p=0.0011) e frequência de escovação dentária diária menor do que três vezes (p=0.0048).

Quanto à condição periodontal, o sangramento gengival esteve associado com a ingestão de comidas calóricas (p=0.046), escovação dentária uma única vez ao dia (p=0.0172) e à insatisfação com a saúde bucal (p=0.0082); já o cálculo apresentou associação com a ingestão de doces, balas, chicletes, chocolates (p=0.0386) e com o motivo de rotina na última consulta (p=0.0500). No modelo de regressão logística, houve associação apenas entre cálculo dentário e o motivo da última consulta como sendo de rotina (p=0.0158).


DISCUSSÃO

Considerando que a população do estudo é assistida por duas Unidades Saúde da Família no assentamento rural, e que ainda assim apresentou piores condições de saúde bucal do que a média nacional, cujo CPOD é 4.28, sugere-se a existência de algum problema de acesso aos serviços odontológicos, uma vez que um pouco mais da metade dos entrevistados consultaram frequentemente o cirurgião-dentista, e pelo fato da dor ter sido o principal motivo da consulta. Destacou-se também que, durante o desenvolvimento da pesquisa, foram feitas análises dos teores de flúor presente nos poços artesianos que abasteciam os moradores do local, não tendo sido constatado níveis significativos do íon (abaixo de 0,15 mgF/L), sendo, portanto, mais um motivo que pode ter contribuído para a condição da saúde oral encontrada nos adolescentes estudados.

Há duas maneiras de se interpretar a inequidade de acesso: primeiro, como um gradiente inversamente proporcional à renda per capta e nível educacional; segundo, como um problema grave entre partes marginalizadas de uma determinada população, caracterizada por falta de recursos, oportunidade, vulnerável e que se contrasta com o resto da população9. Quando a inequidade de acesso à saúde persiste, independentemente de sua forma interpretativa, a tendência é encontrar uma população com má condição de saúde bucal, dor, sofrimento e perda dentária significante10.

A inequidade de acesso aos serviços de saúde persiste em muitos países, independente do perfil de cada sistema. Ainda que gestores tentem contê-la com a implantação de novas políticas públicas buscando expandir a cobertura populacional e o acesso o financiamento para novos projetos, a falta de legislação específica sobre acessibilidade e o longo tempo previsto para implantação de novas estratégias tornam-se as principais barreiras 11.

Diante da disparidade no acesso, é grande o desafio de manter bons hábitos e estilo de vida na intenção de prevenir o agravamento da condição de saúde bucal, destacando principalmente os hábitos alimentares. A juventude de um modo geral tem se mostrado com o mesmo comportamento alimentar por todo o mundo, ainda que seja proveniente de culturas e países diversos, pois já aderiu à inclusão de refrigerantes, suco de frutas, café e leite com adição de açúcar na dieta diária12.

No entanto, ainda que realize higiene bucal, a maioria dos adolescentes é acometida por cárie dentária (97%), devido à ação cariogênica do açúcar presente nestes alimentos e a demora na higienização dentária. A higiene deficiente entre jovens moradores da zona rural tem impedido o progresso significativo na redução desta doença6. Os adolescentes orientados quanto à técnica adequada de escovação tendem a melhorar a higiene bucal e consequentemente, a condição dentária e periodontal13 .

A higiene dentária inadequada resulta em acúmulo de biofilme e consequente inflamação gengival; quando não corrigida a gengivite progride e acomete o periodonto, ou seja, as estruturas de sustentação dentária no osso alveolar4. Quanto maior o nível educacional, menor a probabilidade de se desenvolver periodontite moderada e severa4.

O consumo de cerveja também tem aumentado entre jovens moradores da zona rural. Os ambientes familiares, cujos hábitos incluem o consumo deliberado de bebidas alcoólicas, estimulam os mesmos costumes nos filhos que convivem nestes ambientes, aderindo a ele, desde o início da adolescência14. Ao observar os dados, percebeu-se que as famílias dos jovens entrevistados criam seus filhos em ambiente hostil em relação ao consumo de bebida alcoólica, tornando-os mais vulneráveis ao vício e dependência química. Embora a venda de bebidas alcoólicas seja proibida para menores de 18 anos no Brasil, o seu consumo por jovens não seria evitado, uma vez que os próprios familiares não impediriam tal hábito, afinal, pouco mais de 8% relatou que a menoridade não era impedimento na compra destas bebidas.

A população deste estudo não tem opções de lazer e por isso considera o uso da bebida alcoólica como forma de diversão, cujo hábito é comum para quase todos os membros da família. Em outra vertente, os hábitos de higiene bucal por consumidores de bebidas alcoólicas são insatisfatórios e por isso resultam em halitose e alterações gengivais15.

Da mesma forma inicia-se o tabagismo, que também é um fator contribuinte para o agravamento da periodontite e dano sociais; o consumo frequente de cigarros pode elevar em quase três vezes as chances de um indivíduo desenvolver problemas periodontais15.

O sobrepeso é outro indicador significativo para doenças crônicas já na adolescência, especialmente no que tange à periodontite16. A associação entre sobrepeso e cárie dentária deve-se à ingestão de dieta cariogênica, rica em açúcar e carboidratos. A obesidade deve ser cuidadosamente considerada nos programas preventivos, inclusive na intenção de evitar a cárie dentária, especialmente no que tange as lesões interproximais, devendo incluir vários profissionais de saúde como cirurgiões-dentistas e nutricionistas na equipe.17

O agravamento da doença cárie gera altos índices de perda dentária entre jovens adultos, e consequentemente, apresenta a "exodontia" como procedimento mais comum no tratamento odontológico2. Nos países desenvolvidos, as consultas ao cirurgião-dentista são regulares e preventivas, uma vez que se trata de uma doença multifatorial, que depende da presença de bactérias específicas, restos de alimentos, predisposição genética, ph da saliva, entre outros fatores, o que resulta em baixo percentual de procedimentos restauradores e cirúrgicos6.

Dentes cariados, dor e trauma dentário são condições que prejudicam a qualidade de vida de jovens, mas podem ser fatores desencadeantes para a busca por tratamento odontológico entre eles, já que no convívio social, a boa aparência é critério de inclusão em alguns grupos de amigos18.

Os dados referentes ao comportamento social do jovem em relação à saúde bucal transcrevem os prejuízos sociais que a falta de cuidados bucais traz ao indivíduo, culminando em sofrimento e perda dentária por falta de cuidado. Cabe ressaltar que quase 20% da população estudada relatou evitar sorrir em público por causa da aparência dentária, e que praticamente metade dos jovens relatou satisfação com a aparência dos próprios dentes.

Neste ponto, justifica-se a intervenção de profissionais utilizando a educação em saúde para orientar a comunidade sobre a importância da higiene bucal e dos riscos resultantes da falta de cuidados com a saúde. Consequentemente, esta conduta poderia ser considerada um hábito da população em questão e/ou falta de orientação em saúde bucal. Estes trabalhos com jovens rurais em ambiente escolar são de suma importância para a manutenção da saúde desta população, pois alcançam melhoras nos hábitos de higiene bucal1 e mudanças nos hábitos alimentares19, principalmente quando se utiliza metodologias com demonstração e participação dos adolescentes20.

Nessa pesquisa de saúde bucal de adolescentes moradores de um assentamento rural, notou-se que a inequidade de acesso, os hábitos e comportamentos podem influenciar a condição de saúde bucal. Concluiu-se que a dificuldade no acesso aos serviços odontológicos culmina no agravamento da cárie e doença periodontal, prejudicando a mastigação e a vida social dos adolescentes. A condição de saúde bucal depende do estilo de vida, dos hábitos, costumes e comportamento dos jovens, dentre outros aspectos. A obesidade e a escovação dentária em baixa frequência aumentam os riscos de cárie. A ingestão de comidas calóricas e escovação insuficiente resultam em sangramento gengival. A inequidade persistente no acesso aos serviços odontológicos por populações socialmente excluídas precisa ser combatida por meio de políticas públicas de saúde que alcancem os princípios da equidade e universalidade, haja vista as perdas e danos irreversíveis à saúde, especialmente no que tange aos adolescentes.


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