Revista Adolescência e Saúde

Revista Oficial do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente / UERJ

NESA Publicação oficial
ISSN: 2177-5281 (Online)

Vol. 15 nº 3 - Jul/Sep - 2018

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Páginas 15 a 26


Búsqueda activa de hanseniasis en las escuelas de Cuiabá, Mato Grosso, Brasil

Active search for hanseniasis in the schools of Cuiabá, Mato Grosso, Brazil

Busca ativa de hanseníase em escolas de Cuiabá, Mato Grosso, Brasil

Autores: Natricia Pilar Cardoso Blank1; Bruna Hinnah Borges Martins de Freitas2; Juliano Bortolini3

1. Graduación en Enfermería por la Facultad de Enfermería de la Universidad Federal de Mato Grosso (FAEN / UFMT). Cuiabá, MT, Brasil
2. Graduación en Enfermería por la Universidad Federal de Mato Grosso (UFMT), campus Sinop. Maestría en Enfermería por la Facultad de Enfermería (FAEN / UFMT). Profesora de la FAEN / UFMT. Cuiabá, MT, Brasil
3. Graduación en Matemática por la Universidad Federal de Mato Grosso (UFMT). Maestría y Doctorado en Estadística y Experimentación Agropecuaria por la Universidad Federal de Lavras. Profesor del Departamento de Estadística de la UFMT. Cuiabá, MT, Brasil

Bruna Hinnah Borges Martins de Freitas
Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal de Mato Grosso
Av. Fernando Corrêa da Costa, nº2367- Bairro Boa Esperança
Cuiabá, MT, Brasil. CEP: 78060-900
(bruhinnah@gmail.com)

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Como citar este artículo

Palabra Clave: Hanseniasis, educación en salud, salud del adolescente, servicios de salud escolar.
Keywords: Leprosy, health education, adolescent health, school health services.
Descritores: Hanseníase, educação em saúde, saúde do adolescente, serviços de saúde escolar.

Resumen:
OBJETIVO: Determinar el número de casos nuevos de hanseniasis por medio de búsqueda activa realizada con adolescentes de 10 a 14 años matriculados en escuelas públicas de Cuiabá, Mato Grosso, Brasil.
MÉTODOS: Se trata de un estudio transversal, cuya selección de participantes fue realizada por muestreo probabilístico estratificado. La búsqueda activa ocurrió por medio del método espejo después de un taller educativo con juegos adaptados para los aspectos generales de la hanseniasis. El análisis descriptivo se realizó a través de tablas de frecuencia.
RESULTADOS: Fueron visitadas 31 escuelas cubriendo una población de 1.263 adolescentes. La renta familiar de uno a dos salarios mínimos fue la que prevaleció entre los entrevistados (40,2%). La mayoría (75%) afirmó que nunca participaron anteriormente en una actividad de educación en salud sobre la hanseniasis. El historial de casos de hanseniasis en la familia se verificó en el 11% de las respuestas. De acuerdo con la ficha de autoimagen, el 16,8% fueron considerados sospechosos para la hanseniasis. Después de que toda la información se valida de nuevo con los escolares, sólo el 0,2% confirmó la presencia de signos y síntomas de hanseniasis, los cuales fueron encaminados a las unidades de salud de referencia de la escuela y no hubo confirmación de ningún caso.
CONCLUSIÓN: Se concluye que no se han identificado casos nuevos de hanseniasis a través de la búsqueda activa. Sin embargo, conviene resaltar que este estudio promovió como beneficio la educación en salud a toda la población participante, utilizando juegos como mediadores del proceso de enseñanza-aprendizaje.

Abstract:
OBJECTIVE: Determine the number of new cases of leprosy through an active search conducted with adolescents from 10 to 14 years old enrolled in public schools in Cuiabá, Mato Grosso, Brazil.
METHODS: This is a cross-sectional study in which the participant selection was made by stratified probabilistic sampling. The active search occurred through the mirror method after an educational workshop with games adapted to the general aspects of leprosy. The descriptive analysis was performed through frequency tables.
RESULTS: 31 schools were visited covering a population of 1,263 adolescents. The family income of one to two minimum wages was the most prevailed among the interviewees (40.2%). The majority (75%) stated that they had never previously participated in a health education activity on leprosy. The history of leprosy cases in the family was verified in 11% of the answers. According to the self-image record, 16.8% were considered suspects for leprosy. After all the information was validated again with the students, only 0.2% confirmed the presence of signs and symptoms of leprosy, which were referred to the reference health units of the school and no case was confirmed.
CONCLUSION: It was concluded that no new cases of leprosy were identified through active search. However, it should be emphasized that this study promoted the benefit of health education to the entire population, using games as mediators of the teaching-learning process.

Resumo:
OBJETIVO: Determinar o número de casos novos de hanseníase por meio de busca ativa realizada com adolescentes de 10 a 14 anos matriculados em escolas públicas de Cuiabá, Mato Grosso, Brasil.
MÉTODOS: Trata-se de um estudo transversal, cuja seleção de participantes foi feita por amostragem probabilística estratificada. A busca ativa ocorreu por meio do método espelho após uma oficina educativa com jogos adaptados para os aspectos gerais da hanseníase. A análise descritiva foi realizada através de tabelas de frequência.
RESULTADOS: Foram visitadas 31 escolas abrangendo uma população de 1.263 adolescentes. A renda familiar de um a dois salários mínimos foi a que prevaleceu entre os entrevistados (40,2%). A maioria (75%) afirmou que nunca participaram anteriormente de uma atividade de educação em saúde sobre a hanseníase. O histórico de casos de hanseníase na família foi verificado em 11% das respostas. De acordo com a ficha de autoimagem, 16,8% foram considerados suspeitos para hanseníase. Após todas as informações serem validadas novamente com os escolares, apenas 0,2% confirmaram presença de sinais e sintomas de hanseníase, os quais foram encaminhados para as unidades de saúde de referência da escola e não houve confirmação de nenhum caso.
CONCLUSÃO: Conclui-se que não foram identificados casos novos de hanseníase por meio da busca ativa. Contudo, convém ressaltar que este estudo promoveu como benefício a educação em saúde a toda a população participante, utilizando jogos como mediadores do processo de ensino-aprendizagem.

INTRODUCCIÓN

La hanseniasis es una patología infectocontagiosa crónica y de desarrollo lento que se manifiesta en células cutáneas y en los nervios periféricos, pudiendo provocar deformidades e incapacidades físicas1. Durante muchos años las formas de enfrentamiento de la hanseniasis incluían el confinamiento y exilio, lo que reforzaba estigmas sociales aún evidentes en la actualidad. Siendo así, incluso curable, la hanseniasis interfiere directamente en aspectos sociales, físicos y psíquicos del individuo, culminando en sentimientos de menos valor y desesperanza2.

Aunque la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha señalado un declive en el número de casos en los últimos 10 años, sin embargo, países como India, Brasil e Indonesia presentaron una incidencia superior a 10.000 casos en 2016. Juntos, los tres países representan El 81% de las notificaciones mundiales, en el que Brasil es el segundo en número de casos nuevos de hanseniasis, con 25.218 casos3.

El número de casos entre menores de quince años es mayor en regiones hiperendémicas, como Mato Grosso, y denota la precocidad de la exposición, la transmisión continua del bacilo en la población, la dificultad de su erradicación y la deficiencia en la vigilancia y el control de la enfermedad4. Los menores de quince años parecen estar más predispuestos a la enfermedad que los otros miembros de la familia5. Además, hay mayor complejidad en el diagnóstico de esa población, debido a que los signos clínicos no son fácilmente reconocidos en la infancia, lo que exige un examen clínico y epidemiológico criterioso1.

En Brasil, desde 2013 la Coordinación General de Hanseniasis y enfermedades en eliminación, junto con la Secretaría de Vigilancia en Salud (SVS) y el Ministerio de Salud (MS) decidió adoptar campañas que identifiquen casos sospechosos de hanseniasis en escolares de áreas endémicas utilizando el método espejo. Esta estrategia tiene por objeto alcanzar una de las metas de la Estrategia Global de Hanseniasis de la OMS en cuatro años, que pone énfasis en la detección precoz de casos antes de la aparición de discapacidades visibles, especialmente en los niños6-7.

La Carta de Otawa destaca desde 1986 la importancia de la creación de ambientes favorables a la educación en salud y responsabiliza a los diversos sectores de la sociedad, entre ellos la escuela. Este es el lugar en el que se construye, destruye o se perpetúa concepciones por medio de la construcción de conocimiento8. Además, la infancia y la adolescencia son períodos primordiales en la creación y solidificación de actitudes y prácticas en salud, haciendo así, la escuela un ambiente propicio para la implementación de actividades educativas10.

Una investigación con adolescentes en la ciudad de Parnamirim-RN mostró que el 53,37% de los adolescentes incluidos en el estudio ya oyeron hablar de hanseniasis, sin embargo referían desconocimiento en cuanto a etiología, transmisión, signos y síntomas de la enfermedad. El estudio describe además que después de acciones educativas el número de adolescentes que referían a conocer la patología se trasladó al 90,82%. Además, otros autores investigaron acerca de la educación en salud incrementada de la búsqueda activa de hanseniasis, identificando casos nuevos en la  comunidad12,13.

Considerando el estudio realizado por Freitas, Cortela e Ferreira4, que identificó la creciente tendencia de casos multibacilares y con discapacidad física grado 2 en menores de quince años en el Estado de Mato Grosso, además de destacar la importancia de acciones de educación en salud y búsqueda activa para la detección precoz de los casos en la comunidad, según lo expresado anteriormente, se hace imprescindible la realización de investigaciones que intervengan en estos indicadores. Así, el objetivo de esta investigación fue determinar el número de casos nuevos de hanseniasis por medio de búsqueda activa realizada con adolescentes de 10 a 14 años matriculados en escuelas públicas de Cuiabá, Mato Grosso, Brasil.


MÉTODO

Se trata de un estudio transversal descriptivo, realizado con adolescentes de 10 a 14 años matriculados entre el 5º y el 9º año, de las escuelas públicas estatales de la zona urbana de Cuiabá, Mato Grosso, contemplando todas las regiones del municipio. Los datos de la Superintendencia de Educación Básica de la Secretaría de Estado de Educación de Mato Grosso (SEDUC / MT) apuntan que la población media de alumnos entre 2016 y 2017 es de 20.306.

Se incluyeron en el estudio las escuelas en que los gestores autorizaron la investigación y los adolescentes que aceptaron participar de la investigación con la autorización de los padres. El período de recolección de datos fue entre agosto de 2016 y agosto de 2017.

El método elegido para la selección de la muestra fue el muestreo probabilístico estratificado. Los alumnos fueron seleccionados en cada estrato (regiones de Cuiabá) por probabilidad proporcional al número de alumnos matriculados en la región.

El cálculo de población finita se utilizó para el establecimiento de la muestra, es decir, cuando los elementos no superan los 100.000 (cien mil) componentes, siendo la siguiente fórmula: n= NZ2p.q/(e2(N-1)+Z2p.q). En esta fórmula, "n" representó el tamaño de la muestra; "Z" es igual al nivel de confianza elegido, expresado en número de desviaciones estándar, pudiendo asumir valores de 1 (uno) a 3 (tres). En este estudio se eligió el valor 2 (dos), que representa la dispersión de la muestra en dos desviaciones estándar a la izquierda o a la derecha en relación a la media; "p" representa el porcentaje con el cual el fenómeno se verifica, en este caso, como no hay en la literatura informaciones sobre el asunto para basar el valor, se adoptó el 50%; "q" significa el porcentaje complementario (100-p), siendo por lo tanto 50%; "N" representa el tamaño de la población promedio de 2016 y 2017 que fue de 20.306 adolescentes; y "e" significa el error máximo permitido admitido por los investigadores, pudiendo variar de 1% a 5%, en este caso, el valor escogido fue del 3%. El resultado del cálculo fue de n = 1053, donde se añadieron más del 20% del "n" en relación a la muestra debido a la posibilidad de pérdidas. Totalizando, por lo tanto, una muestra de 1263 adolescentes.

La estratificación se dio por medio de las regiones de Cuiabá: Estrato 1- Región Sur; Estrato 2- Región Norte; Estrato 3- Región Este y; Estrato 4- Región Oeste. El cálculo de proporción de la muestra (n) por estrato se puede ver en la Tabla 1.




La selección de las escuelas por estrato fue aleatoria simple, o sea, el sorteo fue realizado posibilitando la participación de cualquier escuela del listado por región. Después de la definición de la escuela, los alumnos fueron invitados a participar aleatoriamente hasta alcanzar el "n" de cada estrato, como el total de la muestra no fue alcanzada en apenas una escuela un ajuste fue realizado con el sorteo de otra escuela objetivando mantener el tamaño de la escuela muestra prevista por estrato.

Para la recolección de datos se elaboró un Formulario Socioeconómico, Demográfico y Epidemiológico y realizado un pre-test (investigación piloto) en agosto de 2016, para el entrenamiento del equipo de recolección, para verificar dificultades del aplicador, dificultad en el entendimiento de las cuestiones y verificar el tiempo empleado para su aplicación.

Este formulario fue aplicado después de una intervención educativa que tuvo el propósito de promover el conocimiento sobre hanseniasis a los escolares, abordando de forma creativa y sistemática aspectos relacionados al concepto, miedo, estigma, clasificación, signos y síntomas, transmisión, diagnóstico y tratamiento. Cada intervención tuvo durabilidad de dos horas, fue aplicada a grupos de seis adolescentes y compuesta por cinco juegos adaptados a la temática: adjetivo, cara, semáforo, verdadero o falso y mosaico.

Al término del taller y de la aplicación del formulario fue entregado la Ficha de Autoimagen elaborada y dispuesta por el MS para el adolescente llenar en casa junto con los padres / responsables. Esta contiene datos de identificación, cuestionamientos sobre signos y síntomas de la hanseniasis y casos de hanseniasis en la familia. Posteriormente, la ficha fue entregada en la escuela.

Los casos que tuvieron mancha en la piel, que no eran de nacimiento, que no picaban o no dolían, que eran durmientes y con historial de hanseniasis en la familia, se abordaron para validación de la información. Para ello, los adolescentes fueron cuestionados nuevamente de forma oral sobre las respuestas declaradas en los instrumentos y, entonces, aquellos con sospechosas de hanseniasis fueron encaminados a la unidad de salud de referencia para confirmación diagnóstica.

La variable de interés fue el número de casos nuevos de hanseniasis. Las demás variables utilizadas fueron las socioeconómicas y demográficas y las variables clínicas y epidemiológicas.

La estructuración de la base de datos se realizó a través del software Epi-Info 7 con doble digitación independiente. Los datos de ambos bancos fueron comparados utilizando la herramienta Data Compare que identificó incoherencias, las cuales fueron corregidas por la consulta a los documentos de recolección originales. La información descriptiva se realizó a través de tablas de frecuencia, y el análisis se realizó en el software SPSS, versión 20.0.

Este estudio forma parte de una investigación matricial denominada: "Educación en salud y búsqueda activa de hanseniasis en menores de quince años en Cuiabá, MT", aprobada por el Comité de Ética en Investigación del Hospital Universitario Júlio Muller (HUJM) bajo el parecer 1.579. 925 y CAAE 53659616.5.000.5541 el 08 de junio de 2016.


RESULTADOS

Fueron visitadas 31 escuelas entre los años 2016 y 2017, siendo ocho de la región Sur, nueve de Norte, nueve del Este y cinco de la Oeste, abarcando una población de 1.263 adolescentes en el grupo de edad de 10 a 14 años, siendo que la media de la edad fue de 12,55 años (DP ± 1,23). Como se puede ver en la Tabla 2, entre los investigadores, la mayoría era del sexo femenino (58,6%) y raza parda (54,9%).




La mayoría de los adolescentes afirmó que habita con los padres (74,3%), siendo que el 62,2% respondió que el número de habitantes en el hogar varía de cuatro a seis personas. Los padres / responsables aparecen en su mayoría como asalariados (51,0%) y la renta familiar de uno a dos salarios mínimos es la que prevalece (40,2%).

En cuanto al histórico de hanseniasis, según los estudiantes, el 0,5% señala que ya han tenido hanseniasis. El historial de casos de hanseniasis en la familia fue verificado en el 11% de las respuestas, siendo que el 4,8% son en miembros no inmediatos de la familia (como bisabuelos, tíos y primos) y no los padres, abuelos y hermanos. Se observa que el 1,3% de los estudiantes tuvieron dos miembros de la familia con la enfermedad y el 0,7% con tres o más miembros. Además, el 3,2% reconoce el historial de casos de hanseniasis en los vecinos y el 2,2% de la enfermedad en los compañeros de la escuela (Tabla 3).




En cuanto al número de cicatrices de Bacillus Calmette-Guérin (BCG), el 20,6% de los adolescentes no presentaban ninguna marca. Además, el 75% nunca participó anteriormente en una actividad educativa sobre la hanseniasis.

En la investigación de búsqueda activa de hanseniasis, entre los que afirmaron tener manchas en la piel, el 22,5% declaró que no eran de nacimiento, el 94,7% no rascaba, el 97,5% no daba y el 7,8% de las manchas eran durmientes (Tabla 4). La figura 1 muestra la distribución de los casos en cuanto a la búsqueda activa de hanseniasis, realizada después de la educación en salud.




Figura 1. Flujograma de distribución de casos respecto a la búsqueda activa de hanseniasis. Mato Grosso, Brasil, 2018.



Con base en las respuestas de los adolescentes en la ficha de autoimagen, un 16,8% adolescentes fueron considerados sospechosos de tener hanseniasis. En consecuencia, toda la información contenida en las fichas de los sospechosos fue evaluada y confirmada de forma individual en otra visita a la escuela. En esa segunda visita, sin embargo, sólo el 0,2% de los adolescentes tuvieron la presencia de signos y síntomas de hanseniasis confirmados, y fueron encaminados a las unidades de salud de referencia de la escuela. Después de la evaluación por el servicio de salud, ninguno de los adolescentes obtuvo confirmación de la enfermedad. También no se encontraron características clínicas que concuerdan con posibles diagnósticos diferenciales.


DISCUSIÓN

La búsqueda activa es reconocida con un método importante para el diagnóstico precoz de la hanseniasis y se produce por medio de la identificación de los casos sospechosos en la comunidad. Por su parte, la poliquimioterapia se destaca como tratamiento eficaz para su eliminación14. Estas acciones han corroborado con la disminución de casos de la enfermedad en todo el mundo3.

Brasil es el segundo país más afectado por la hanseniasis en el mundo3. Una de las estrategias de vigilancia adoptadas por el país para su eliminación es la Campaña Nacional de Hanseniasis, Verminosis, Tracoma y Esquistosomiasis, que busca identificar casos sospechosos de hanseniasis (entre otros), y encaminarlos para el tratamiento. Para ello, se utiliza el método espejo, que consiste en la aplicación de una ficha conteniendo cuestiones de rastreo y un diseño esquemático del cuerpo humano, en el cual el adolescente al mirar a su cuerpo podrá destacar en el dibujo el lugar en que tiene lesiones6,15.

En consecuencia, las fichas son evaluadas por profesionales de la salud que identifican casos sospechosos y, entonces, se envían a la unidad de salud para examen dermatoneurológico, para confirmación o descarte de la sospecha. La Guía práctica para operatividad de la campaña defiende que el método espejo le da poder al niño y al adolescente e involucra a los padres y responsables en ese proceso, ya que por medio de la ficha de autoimagen ellos pueden identificar, juntos, los signos y síntomas de la hanseniasis6.

Si bien en este estudio no se identificó ningún caso de hanseniasis, Sousa et al.13 en su estudio de educación en salud y búsqueda activa de hanseniasis involucrando a 532 estudiantes de la enseñanza fundamental de instituciones públicas de enseñanza, identificaron 55 casos sospechosos y tasa de prevalencia de la enfermedad 18,70 por 100 mil habitantes. Portal et al.12 también realizaron acciones educativas y búsqueda activa en una comunidad ribereña de Pará, en la cual obtuvieron una prevalencia puntual de 28,9 casos por 10 mil habitantes.

Sin embargo, los autores mencionados no utilizaron el método espejo en sus estudios, sino una clasificación de todos los escolares, con realización general del examen dermatoneurológico, siendo esta una estrategia que parece detectar más casos que con el uso del método espejo, pues, se identificaron inconsistencias en el llenado de la ficha de autoimagen. Estos pueden estar relacionados con la falta de comprensión sobre los cuestionamientos o el llenado individual por los estudiantes, sin la presencia de los padres/responsables, lo que no está garantizado por medio de este método, por ser llenado en el ambiente domiciliar. Estas inconsistencias y principalmente debido a las pérdidas de la ficha de autoimagen (muchas de las fichas no retornan a la escuela) indican que este método presenta fragilidades en la búsqueda activa de casos nuevos en menores de quince años.

La proporción de individuos con historial de hanseniasis en la familia identificada entre los encuestados señala un riesgo nueve veces mayor de un sujeto sano desarrollar la enfermedad por medio del contacto, y ese riesgo es cuatro veces mayor cuando el contacto es con algún vecino16. Por eso, el Ministerio de Salud recomienda el examen de contactos de todos los casos nuevos identificados, pues cuanto mayor tiempo para el diagnóstico, mayor las secuelas y deformidades. Así, la búsqueda de los contactos es esencial para el diagnóstico precoz de la enfermedad en la infancia y adolescencia1,17.

Los abordajes de gestión de los contactos, cuando están bien desarrollados, proporcionan la oportunidad de aplicar medidas preventivas para reducir la incidencia de la enfermedad, y la disminución de la transmisión en comunidades endémicas. Si este contacto no se detecta con la enfermedad, es importante añadir intervenciones preventivas, como la profilaxis post-exposición18.

La profilaxis post-exposición más difundida en la práctica es la inmunoprofilaxis a través de la vacunación con BCG. Se conoce como una vacuna contra la tuberculosis y se administra de forma rutinaria a los niños como parte del esquema de inmunización neonatal en muchas partes del mundo y también está indicado para los contactos de casos de hanseniasis, sin signos o síntomas de la enfermedad1. Sin embargo, en este estudio, cabe resaltar que se identificó una proporción considerable de adolescentes que no presentaban cicatriz de BCG, lo que, según Goulart et al.19, implica en un riesgo 3,7 veces mayor de ocurrencia de hanseniasis que aquellos cuya cicatriz se hace presente.

La mayoría de los sujetos entrevistados afirman que nunca participaron anteriormente en una actividad de educación en salud. En las Directrices para vigilancia, atención y eliminación de la hanseniasis como problema de salud pública de 2016, además de la búsqueda activa, el MS considera la educación en salud como una de las principales actividades para la reducción de la carga de hanseniasis en Brasil1.

Monteiro et al.11 afirman que la educación en salud, cuando comprendida por el público, empodera al individuo de conocimiento y consecuentemente contribuye en el diagnóstico precoz. En este sentido, el enfermero tiene un papel importante en este proceso, caracterizándose como precursor de las acciones de educación y promoción de la salud, y por su responsabilidad en la integralidad del cuidado.

En esta perspectiva, se instituyó el Programa Salud en la Escuela (PSE) que pretende ofrecer acciones de atención integral a la salud de estudiantes a ser realizadas por los equipos de Estrategia Salud de la Familia (ESF). Su intención es el enfrentamiento de las vulnerabilidades de niños y jóvenes de la red pública de enseñanza brasileña. Para garantizar la sostenibilidad del PSE sería necesaria la participación efectiva de los gestores, profesionales de las ESFs y de la escuela y comunidad escolar, lo que garantizaría una mayor participación de los escolares en actividades educativas sobre hanseníase20.

En este contexto, por más que no se hayan identificado casos de la enfermedad por medio de la búsqueda activa, conviene resaltar que este estudio promovió como beneficio a la educación en salud a esta población, permitiendo la eliminación de falsos conceptos culturalmente establecidos, a través de la propagación de informaciones sobre los aspectos generales de la enfermedad de forma lúdica y por medio del uso de juegos.


CONCLUSIÓN

Se concluye que no se identificaron casos nuevos de hanseniasis a través de la búsqueda activa realizada con el método espejo entre los 1.263 adolescentes de 10 a 14 años investigados. Sin embargo, toda la población participante recibió educación en salud sobre hanseniasis por medio de juegos adaptados para la temática de la hanseniasis como mediadores del proceso de enseñanza-aprendizaje.


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