Revista Adolescência e Saúde

Revista Oficial do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente / UERJ

NESA Publicação oficial
ISSN: 2177-5281 (Online)

Vol. 15 nº 3 - Jul/Set - 2018

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Páginas 44 a 51


Exame de papanicolaou em adolescentes e mulheres jovens: análise do perfil citológico

Papanicolaou exams in teenagers and young women: cytological profile analysis


Autores: Katiuscia Baggio1; Brenda da Silva2; Marciele Oliveira Prestes3; Cassiano Diehl4; Michele Ferraz5; Janaina Coser6; Janice Pavan Zanella7

1. Graduada em Biomedicina pela Universidade de Cruz Alta. Cruz Alta, RS, Brasil
2. Graduada em Biomedicina pela Universidade de Cruz Alta, Discente do Programa de Pós-Graduação em Atenção Integral à Saúde - Unicruz/Unijuí, Brasil
3. Graduada em Biomedicina pela Universidade de Cruz Alta. Cruz Alta, RS, Brasil
4. Graduado em Biomedicina pela Universidade de Cruz Alta. Cruz Alta, RS, Brasil
5. Doutorado em Física pelo Departamento de Física-Matemática da Universidade de São Paulo. Pós-doutorado em Estatística pelo Departamento de Estatística pela Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. Docente do Centro de Ciências da Saúde e Agrárias e Coordenadora do Núcleo de Estatística Aplicada da UNICRUZ. Cruz Alta, RS, Brasil
6. Graduada em Biomedicina pela Universidade de Cruz Alta, Rs. Doutorado em Biologia Celular e Molecular Aplicada a Saúde pela Universidade Luterana do Brasil (ULBRA). Canoas, RS, Brasil. Discente do Curso de Biomedicina e Farmácia da Universidade de Cruz Alta - Unicruz e do Programa de Pós-Graduação em Atenção Integral à Saúde - Unicruz/Unijuí. Cruz Alta, RS, Brasil
7. Graduada em Farmácia e Bioquímica pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Santa Maria, RS, Brasil. Doutora em Biotecnologia pela Universidade de Caxias do Sul, RS. Discente do Curso de Biomedicina da Universidade de Cruz Alta - Unicruz e do Programa de Pós- Graduação em Atenção Integral à Saúde - Unicruz/Unijuí. Cruz Alta, RS, Brasil

Janice Pavan Zanella
Universidade de Cruz Alta, Rodovia Municipal Jacob Della Méa, s/nº - Parada Benito
Cruz Alta - RS, Brasil. CEP: 98020-290
(janicezanella@yahoo.com.br)

Submetido em 05/11/2017
Aprovado em 15/04/2018

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Como citar este Artigo

Descritores: Neoplasias do colo do útero, lesões pré-cancerosas, adolescente.
Keywords: Uterine cervical neoplasms, precancerous conditions, adolescent.

Resumo:
OBJETIVO: Este estudo visou determinar o perfil citológico da cérvice uterina de adolescentes e mulheres jovens que realizaram o exame preventivo do câncer do colo do útero em um serviço de saúde pública.
MÉTODOS: Tratou-se de um estudo descritivo, analítico e retrospectivo no qual foram reanalisadas 103 lâminas e requisições de exames citopatológicos de adolescentes na faixa etária de 12 a 18 anos e mulheres jovens de 19 a 24 anos de idade. Os dados são provenientes do arquivo de um laboratório escola de citopatologia no período de 2013 a 2015. Os dados obtidos foram tabulados e analisados no software estatístico IBM SPSS versão 22.
RESULTADOS: Das 103 lâminas analisadas 93,2% apresentaram-se dentro dos limites da normalidade e 13,1% tiveram resultados alterados com presença de atipias celulares. Em cinco casos de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau/HPV, foram utilizados anticoncepcional pelas jovens. A microbiota prevalente foi a de Lactobacillus (52,4%), seguida de Gardnerella vaginalis (35,9%).
CONCLUSÃO: A presença de lesões intraepiteliais escamosas em adolescentes e mulheres jovens evidencia uma mudança dinâmica, no perfil citológico dessa faixa etária. A ocorrência de alterações citopatológicas observada no grupo etário mais jovem, pode indicar a importância do monitoramento ou a inclusão das adolescentes sexualmente ativas no Programa de Controle do Câncer de Colo Uterino.

Abstract:
OBJECTIVE: This study aimed to determine the cytological profile of the uterine cervix of adolescents and young women who underwent cervical cancer screening at a public health service.
METHODS: This was a descriptive, analytical and retrospective study where were re-analysed 694 slides and requisitions reanalyzed from 103 adolescents between 12 to 18 years and young women from 19 to 24 years old. Data belong to a cytopathology school archive from 2013 to 2015. Data were tabulated and analyzed in the IBM SPSS statistical software version 22.
RESULTS: From the 103 analyzed slides, 93.2% were within the limits of normality and 13.1% had altered results with the presence of cellular atypia. In five cases of low grade squamous intraepithelial lesions / HPV, oral contraceptive were used by the youngsters. The most prevalent microbiota was Lactobacillus (52.4%), followed by Gardnerella vaginalis (35.9%).
CONCLUSION: The presence of squamous intraepithelial lesions in adolescents and young women shows a dynamic change in the cytological profile of this age group. The occurrence of cytopathologic changes in the young group may indicate the importance of monitoring or the inclusion of sexually active adolescents in the Uterine Cervical Cancer Control Program.

INTRODUÇÃO

Existem mais de 1,8 bilhão de pessoas no mundo com idade entre 10 e 24 anos e, em vários países, a atividade sexual se inicia na adolescência tardia, geralmente entre 15 a 19 anos de idade1. No Brasil existem aproximadamente 36 milhões de adolescentes com até 19 anos de idade, e 75% desses adolescentes têm vida sexual ativa2. É importante salientar que há uma tendência de iniciação sexual cada vez mais precoce, principalmente em países em desenvolvimento como é o caso do Brasil. No entanto, esta condição pode acarretar em um acréscimo no número de casos de infecção pelo papilomavírus humano (HPV) e das lesões decorrentes desta infecção nesta faixa etária3.

O câncer do colo do útero (CCU) é uma enfermidade crônica degenerativa com alto grau de incidência que acomete mulheres na faixa etária reprodutiva. Apesar de ser uma neoplasia com grande potencial de prevenção, ainda constitui um importante problema de saúde pública no Brasil, sendo a que mais causa óbito de mulheres com idades entre 15 a 44 anos4. O CCU é uma doença de evolução lenta, apresentando fases pré-invasivas caracterizadas por lesões denominadas neoplasias intraepiteliais cervicais (NIC) ou lesões intraepiteliais escamosas (SIL). Essas lesões, quando diagnosticadas precocemente, são passíveis de cura4. O principal fator de risco para o desenvolvimento de lesões intraepiteliais de alto grau, que são as lesões precursoras, e do câncer do colo do útero é a infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV). Contudo, essa infecção por si só não representa uma causa suficiente para o surgimento da neoplasia, onde faz-se necessária sua persistência e a ação de outros cofatores5.

O Programa de rastreamento do CCU implantado no Brasil é realizado por meio do exame de Papanicolaou, que contempla mulheres de 25 a 64 anos. O exame é simples e permite detectar alterações da cérvice uterina a partir de células descamadas do epitélio. Além disso, é usado no diagnóstico das infecções cérvico-vaginais associadas ou não a patógenos adquiridos via transmissão sexual6.

A alta prevalência das lesões precursoras em mulheres na faixa entre 20 a 29 anos também sugere a importância da inclusão de adolescentes sexualmente ativas nos programas de rastreamento, uma vez que a ocorrência das lesões precursoras transcorre de 10 a 15 anos antes do câncer invasor. As mulheres cuja atividade sexual se inicia na adolescência, têm numerosos parceiros sexuais, são portadoras de infecções sexualmente transmissíveis e tem diversas gestações na juventude, estatisticamente apresentam maior possibilidade de desenvolver um câncer cervical.

Os adultos jovens sexualmente ativos, principalmente no início da vida sexual são os mais expostos ao risco contaminação pelo HPV. Assim, o início precoce da sexarca nas mulheres jovens sem uso regular de preservativos favorece o contágio de diversas infecções sexualmente transmissíveis (ISTs). Esta exposição beneficia o contato precoce ao HPV e logo, a infecção por este agente. A presença do efeito citopático do vírus em citologias oncóticas em pacientes jovens sinaliza esta situação, uma vez que outros agentes são encontrados em associação ao HPV. Esta manutenção de vida sexual ativa sem devidas precauções provoca exposições sucessivas aos diversos tipos do HPV7.

A incidência do HPV em adolescentes foi demonstrada em outros estudos8, revelando em um estudo realizado envolvendo 30.207 mulheres entre 17 e 59 anos, onde 17,7% destas apresentaram na genotipagem molecular material genético viral de alto risco oncogênico.

O aumento da frequência de lesões pré-neoplásicas cervicais em adolescentes e mulheres jovens aponta para a necessidade de estudo e investigação do comportamento dessas alterações nessa faixa etária, cuja compreensão poderá auxiliar o desenvolvimento de estratégias e mecanismos de intervenção que reduzam as taxas de morbimortalidade por essa neoplasia. Neste estudo objetivou-se estabelecer o perfil citológico de adolescentes e mulheres jovens atendidas em um serviço de saúde pública.


MATERIAIS E MÉTODOS

Realizou-se um estudo descritivo retrospectivo de lâminas e requisições cérvico-vaginais pertencentes ao acervo de lâminas do Laboratório de Citopatologia da Universidade de Cruz Alta, Cruz Alta - Rio Grande do Sul, relativos ao período de 2013 a 2015. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Cruz Alta, sob parecer consubstanciado nº 1.596.248.

Foram incluídas neste estudo 103 lâminas e requisições de adolescentes e mulheres jovens, com idade compreendida entre 12 e 24 anos que realizaram o exame de Papanicolaou na rede pública de saúde. As lâminas selecionadas foram agrupadas por faixa etária em dois grupos: um de 12 a 18 anos e outro de 19 a 24 anos de idade.

As lâminas foram reavaliadas por três observadores utilizando-se microscópio óptico Olympus modelo CX31. A microbiota e os critérios citológicos para classificar os resultados foram avaliados com base no Sistema de Bethesda e categorizados como: Dentro dos Limites da Normalidade (DLN) quando as células epiteliais escamosas e glandulares endocervicais apresentaram características celulares normais; Células Escamosas Atípicas de Significado Indeterminado (ASC) e Células Glandulares Atípicas de Significado Indeterminado (AGC), quando as alterações celulares encontradas foram mais acentuadas que as inflamatórias e reativas, mas insuficientes para concluir uma lesão intraepitelial escamosa ou glandular; Lesão Intraepitelial Escamosa de Baixo Grau (LSIL) quando a lesão afetava células escamosas maduras; Lesão Intraepitelial de Alto Grau (HSIL), quando a lesão incluía células do tecido escamoso mais imaturo. No caso de HSIL, havia com suspeita de microinvasão, em que a lesão em células jovens já apresentava critérios de invasão(11).

Informações epidemiológicas como idade, uso de anticoncepcionais orais e exame clínico (aspecto do colo), foram avaliados a partir dos dados contidos na requisição do exame de cada paciente incluída no estudo.

Os dados foram tabulados e analisados no software estatístico IBM SPSS versão 2.2. As variáveis qualitativas foram descritas pelas suas distribuições de frequência (n) e percentual (%). A associação e a comparação de proporções entre duas variáveis qualitativas foram avaliadas pelo teste Qui-Quadrado de Pearson e pelo teste exato de Fisher (para valores esperados menores de 5 e tabela 2x2). O nível de significância adotada para os testes estatísticos foi de 5% (ou p < 0,05).


RESULTADOS

Das 103 lâminas de adolescentes e mulheres jovens avaliadas 93,2% (96) apresentaram-se negativas para lesão intraepitelial ou neoplasia maligna (NILM), 13,1% (7) estavam alterados com atipias celulares incluindo lesões intraepiteliais pré-malignas. Entre as alteradas, 71,4% (05) tinham lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL) /HPV, 14,2% (01) foram classificadas como atipias escamosas de significado indeterminado (ASC-US), e 14,2% (01) como lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL). A Tabela 1 apresenta os dados da distribuição de alterações citológicas obtidas em cada faixa etária estudada, na qual visualiza-se que a maior ocorrência de ASC-US, LSIL/HPV e HSIL foi encontrada na faixa etária de 19 a 24 anos.




A Tabela 2 apresenta os resultados citológicos em relação ao uso de anticoncepcional oral, na qual se verificou que as adolescentes com infecção pelo HPV eram usuárias de anticoncepcionais orais. No grupo com idade de 12 a 18 anos, 6,1% mulheres relataram usar o contraceptivo e apresentaram LSIL/HPV no exame citopatológico. No grupo de 19 a 24 anos, 4,3% das mulheres indicaram o uso de anticoncepcional e apresentaram LSIL/HPV e, 1,4% usavam anticoncepcional e apresentaram HSIL no exame citopatológico.




Não foi encontrada uma associação estatisticamente significativa entre a variável uso de anticoncepcional e ambas as faixas etárias analisadas (12 a 18 anos, 19 a 24 anos) (p=0,489, p=0,175, respectivamente). Os resultados citopatológicos referentes à microbiota cérvico-vaginal estão descritos na Tabela 3 sendo possível observar o predomínio de Lactobacillus seguido de Gardnerella vaginalis.




O teste exato de Fisher não evidenciou diferença significativa quanto a presença ou não de bacilos entre as faixas etárias 12 a 18 anos e 19 a 24 anos (p=0,751), e quanto à presença ou não de Candida spp. entre as faixas etárias 12 a 18 anos e 19 a 24 anos (p=0,495). Da mesma forma, o Teste Qui-Quadrado também não apontou diferença na presença ou não de lactobacilos (p=0,899), de cocos (p=0,320) e de Gardnerella vaginalis (p=0,707) entre as faixas etárias 12 a 18 anos e 19 a 24 anos.

Em relação à informação clínica sobre inspeção do colo do útero descrita nas requisições, a maioria das pacientes apresentou colo normal com a presença de alterações benignas. Na faixa etária de 19 a 24 anos a indicação de um colo alterado associou-se com inflamação e metaplasia imatura. Na faixa etária de 12 a 18 anos não houve colo alterado (Tabela 4).




Na faixa etária de 12 a 18 anos, de acordo com o teste Qui-Quadrado, não houve associação estatisticamente significativa entre as variáveis alterações benignas e inspeção do colo (p=0,899) e entre a faixa etária de 19 a 24 anos (p=0,306).

Quando a inspeção do colo foi relacionada com os resultados citológicos alterados, observou-se que na faixa etária de 19 a 24 anos houve a ocorrência de três colos alterados, onde dois foram associados com NILM e um associado com ASC-US. Na faixa etária de 12 a 18 anos observou-se dois casos de LSIL/HPV sem alterações no colo (Tabela 5).




De acordo com o teste Qui-Quadrado, não se evidenciou uma associação estatisticamente significativa entre a variável inspeção do colo e resultados citológicos nas faixas etárias de 12 a 18 anos (p=0,611) e 19 a 24 anos (p=0,711).


DISCUSSÃO

Com relação aos resultados citológicos que se apresentaram dentro dos limites da normalidade, há concordância com estudo de Pias 9 cuja análise de prontuários demonstrou 95,3% de normalidade. Nos casos de ASC-US houve concordância com outros autores, sendo um deles o estudo de Buffon10 que analisou laudos citológicos e obteve 1,04% de casos de atipias. Vargas, Gelatti e Buffon11 verificaram em seu estudo que o diagnóstico de ASCUS não afasta a possibilidade de lesão intraepitelial de alto grau, que correspondem os diagnósticos com alterações epiteliais de significado duvidoso e que precisam de melhor investigação.

Para Moscicki12, as anormalidades citológicas, consequências da infecção por HPV, apresentam pequeno risco de progressão neoplásica quando diagnosticadas entre os três e cinco anos após o início da atividade sexual. Neste estudo observou-se 10,4% de LSIL/HPV diferentemente do estudo de Silva et al., (2015) 6 que analisaram 331 prontuários encontraram 1,8% de prevalência desta lesão.

Segundo Burchell13, a prevalência de infecção pelo HPV nas mulheres mais jovens é de 3-4 vezes mais do que em mulheres de 35 a 55 anos, havendo a tendência de declínio da curva em faixas etárias mais velhas. Para Schlecht14 o risco cumulativo de infecção diminui de 43% em mulheres entre 15-19 anos de idade para 12% em mulheres de 45 anos de idade. Estes autores relatam, ainda, que as alterações frequentemente encontradas em adolescentes são de lesões de baixo grau, que na maioria das vezes, regride espontaneamente mesmo sem tratamento. Entretanto, não se pode ignorar o risco de progressão para lesão de alto grau e carcinoma se não tratadas estas lesões provocadas por HPVs de alto risco14.

Salienta-se, ainda, a importância de políticas de rastreamento de lesões cervicais em mulheres nesta faixa etária mais jovem, evitando assim a progressão das lesões que evoluem ao câncer, uma vez que neste estudo 10,4% de LSIL/HPV e 1,4% de HSIL ocorreram em mulheres com menos de 25 anos de idade.

Ainda não está estabelecida uma consistente relação entre o uso de contraceptivo oral e a neoplasia cervical. Neste estudo, a maioria das mulheres usava anticoncepcional oral. Murta e colaboradores (2001) sugerem que o anticoncepcional atuaria como cofator, juntamente com alterações genéticas e alguns tipos de HPV, na transformação de células e na progressão das lesões de baixo para alto grau. Um estudo retrospectivo que analisou o uso do contraceptivo oral em 6.498 adolescentes com infecção pelo HPV, demonstrou que 326 delas apresentaram alterações compatíveis com a infecção viral, associada ou não a LSIL e 47 casos de HSIL. O número de adolescentes do grupo com infecção pelo HPV e usuárias de contraceptivo oral foi mais elevado quando comparado ao grupo controle sem infecção pelo HPV11.

Na adolescência, a atividade biológica cervical está em nível máximo. Nessa fase, a replicação celular e as substâncias presentes no meio cervical facilitam a infecção por HPV. Após a adolescência, a frequência da infecção nas mulheres diminui com a idade14. Além disso, Panisset e Fonseca15 relatam que o colo uterino de adolescentes, na maioria das vezes, apresenta ectopia e zona de transformação imatura. Esse processo de eversão expõe a mucosa glandular, que por ser mais frágil, sofre agressão do pH ácido do meio vaginal, de microrganismos e/ou por traumas, contribuindo para o desenvolvimento de processos inflamatórios crônicos na cérvice. A presença de ectopia cervical pode ser considerada um fator de risco para várias IST, sendo a infecção pelo HPV uma das mais comuns. Isso acontece porque, a partir de microfissuras, o HPV pode atingir as células basais e iniciar o processo de replicação viral e o desenvolvimento de lesões cervicais pré-neoplásicas ou neoplásicas16.

As infecções associadas ao HPV em mulheres jovens têm sido relacionadas a fatores como múltiplos parceiros sexuais, idade, início precoce da atividade sexual, fumo e uso de anticoncepcional oral. Apesar da eliminação espontânea do vírus ser frequente nas mulheres mais jovens, a capacidade de resolução diminui quanto maior a faixa etária17.

A vagina e o colo do útero são comumente habitados por diversas espécies de bactérias aeróbicas e anaeróbicas que constituem um ecossistema complexo. Em condições em que há variações do pH vaginal, diminuição da imunidade, diabetes e fatores iatrogênicos, pode haver um de desequilíbrio na microbiota, podendo culminar em infecções/inflamação18. Conforme Leitão18, os Lactobacillus, cocos e Bacillus fazem parte da microbiota vaginal, por isso sua presença é considerada normal, e não caracterizam infecção. Neste estudo, sem considerar a flora lactobacilar, a Gardnerella vaginalis foi o agente infeccioso mais prevalente (35,9%). A Gardnerella vaginalis é uma das bactérias implicadas na fisiopatologia da vaginose bacteriana e é mais comumente encontrada em mulheres com lesões citopatológicas8.

No momento da coleta do material cervical, com o auxílio de um dispositivo chamado espéculo, é possível realizar a inspeção visual da vagina e do colo do útero e fazer uma primeira avaliação. Algumas características observadas podem ser relacionadas, por exemplo, a presença e aspecto das secreções vaginais, coloração e aspecto da superfície do colo, epitelização e forma do orifício externo, e sua observação é de grande importância para uma avaliação inicial da mulher, pois proporciona subsídios visuais sobre a presença de possíveis alterações cervicais. Esta observação é tão importante, que o Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero incluiu na requisição do exame um campo específico para descrição destas características, destacando ainda que "Na presença de colo alterado, com lesão sugestiva de câncer, não aguardar o resultado do exame citopatológico para encaminhar a mulher para colposcopia", ou seja, para exame complementar do tripé diagnóstico desta neoplasia (citologia-colposcopia-histologia). Além disso, tais informações são essenciais para o citologista, uma vez que são informações adicionais da paciente que podem consubstanciar a triagem do material citológico19.

Nesse estudo observou-se que 10,4% das mulheres apresentaram o colo do útero alterado, e apenas um associou-se com ASC-US na citologia. Corroborando com estes achados, Anjos et al.20 descreveram em seu estudo que "não se consegue relacionar diretamente tal fator as lesões cervicais, pois certas mulheres apresentam anormalidades no colo uterino e não necessariamente as lesões".

Assim, os resultados da pesquisa apontam que a faixa etária que mais apresentou lesões cervicais foi a de 19 a 24 anos e que o uso de anticoncepcional oral esteve relacionado com todos os casos de LSIL/HPV. A prevalência dos microrganismos causadores de IST, bem como a ocorrência de lesões cervicais nas adolescentes e mulheres mais jovens obtidas neste estudo, discordam um pouco da literatura que mostra a inexistência de lesões mais graves nesta faixa etária. Contudo, é importante destacar o caso de HSIL em uma mulher jovem (23 anos) identificada em nossa pesquisa.

Este estudo serve como um alerta para que se discuta a inclusão de adolescentes e mulheres mais jovens nos programas de rastreamento ou monitoramento de lesões precursoras do câncer do colo do útero, uma vez que o índice ocorrência destas alterações citológicas vem aumentando nestes grupos. Ressaltamos a importância de dados epidemiológicos e citopatológicos de adolescentes e mulheres jovens para auxiliar os gestores de saúde na melhoria, direcionamento e estratégias dos serviços de saúde voltados a estes grupos, a fim de corrigir as distorções do atendimento que ocorre de forma fragmentada, desarticulada com as estratégias e ações isoladas sem respeito à integralidade da atenção.


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