Revista Adolescência e Saúde

Revista Oficial do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente / UERJ

NESA Publicação oficial
ISSN: 2177-5281 (Online)

Vol. 15 nº 3 - Jul/Sep - 2018

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Páginas 44 a 51


Examen de Papanicolaou en adolescentes y mujeres jóvenes: análisis del perfil citológico

Papanicolaou exams in teenagers and young women: cytological profile analysis

Exame de papanicolaou em adolescentes e mulheres jovens: análise do perfil citológico

Autores: Katiuscia Baggio1; Brenda da Silva2; Marciele Oliveira Prestes3; Cassiano Diehl4; Michele Ferraz5; Janaina Coser6; Janice Pavan Zanella7

1. Graduada en Biomedicina por la Universidad de Cruz Alta. Cruz Alta, RS, Brasil
2. Graduada en Biomedicina por la Universidad de Cruz Alta, Discente del Programa de Post-Graduación en Atención Integral a la Salud - Unicruz/Unijuí, Brasil
3. Graduada en Biomedicina por la Universidad de Cruz Alta. Cruz Alta, RS, Brasil
4. Graduado en Biomedicina por la Universidad de Cruz Alta. Cruz Alta, RS, Brasil
5. Doctorado en Física por el Departamento de Física-Matemática de la Universidad de São Paulo. Post-doctorado en Estadística por el Departamento de Estadística por la Universidad de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. Docente del Centro de Ciencias de la Salud y Agrarias y Coordinadora del Núcleo de Estadística Aplicada de la UNICRUZ. Cruz Alta, RS, Brasil
6. Graduada en Biomedicina por la Universidad de Cruz Alta, Rs. Doctorado en Biología Celular y Molecular Aplicada a la Salud por la Universidad Luterana de Brasil (ULBRA). Canoas, RS, Brasil. Discente del Curso de Biomedicina y Farmacia de la Universidad de Cruz Alta - Unicruz y del Programa de Post-Graduación en Atención Integral a la Salud - Unicruz/Unijuí. Cruz Alta, RS, Brasil
7. Graduada en Farmacia y Bioquímica por la Universidad Federal de Santa María (UFSM). Santa María, RS, Brasil. Doctora en Biotecnología por la Universidad de Caxias do Sul, RS. Discente del Curso de Biomedicina de la Universidad de Cruz Alta - Unicruz y del Programa de Post-Graduación en Atención Integral a la Salud - Unicruz/Unijuí. Cruz Alta, RS, Brasil

Janice Pavan Zanella
Universidade de Cruz Alta, Rodovia Municipal Jacob Della Méa, s/nº - Parada Benito
Cruz Alta - RS, Brasil. CEP: 98020-290
(janicezanella@yahoo.com.br)

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Como citar este artículo

Palabra Clave: Neoplasias del cuello del útero, lesiones pre-cancerígenas, adolescente.
Keywords: Uterine cervical neoplasms, precancerous conditions, adolescent.
Descritores: Neoplasias do colo do útero, lesões pré-cancerosas, adolescente.

Resumen:
OBJETIVO: Este estudio tuvo como objetivo determinar el perfil citológico del cérvix uterino de adolescentes y mujeres jóvenes que realizaron el examen preventivo del cáncer del cuello del útero en un servicio de salud pública.
MÉTODOS: Se trató de un estudio descriptivo, analítico y retrospectivo en el cual se reexaminaron 103 láminas y requisiciones de exámenes citopatológicos de adolescentes en el grupo de edad de 12 a 18 años y mujeres jóvenes de 19 a 24 años de edad. Los datos proceden del archivo de un laboratorio escolar de citopatología en el período de 2013 a 2015. Los datos obtenidos fueron tabulados y analizados en el software estadístico IBM SPSS versión 22.
RESULTADOS: De las 103 láminas analizadas el 93,2% se presentaron dentro de los límites de la normalidad y el 13,1% tuvieron resultados alterados con presencia de atipias celulares. En cinco casos de lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado / VPH, se utilizaron anticonceptivos por las jóvenes. La microbiota prevalente fue la de Lactobacilos (52,4%), seguida de Gardnerellavaginalis (35,9%).
CONCLUSIÓN: La presencia de lesiones intraepiteliales escamosas en adolescentes y mujeres jóvenes evidencia un cambio dinámico en el perfil citológico de esa franja etaria. La ocurrencia de alteraciones citopatológicas observada en el grupo de edad más joven, puede indicar la importancia del monitoreo o la inclusión de las adolescentes sexualmente activas en el Programa de Control del Cáncer de Cuello Uterino.

Abstract:
OBJECTIVE: This study aimed to determine the cytological profile of the uterine cervix of adolescents and young women who underwent cervical cancer screening at a public health service.
METHODS: This was a descriptive, analytical and retrospective study where were re-analysed 694 slides and requisitions reanalyzed from 103 adolescents between 12 to 18 years and young women from 19 to 24 years old. Data belong to a cytopathology school archive from 2013 to 2015. Data were tabulated and analyzed in the IBM SPSS statistical software version 22.
RESULTS: From the 103 analyzed slides, 93.2% were within the limits of normality and 13.1% had altered results with the presence of cellular atypia. In five cases of low grade squamous intraepithelial lesions / HPV, oral contraceptive were used by the youngsters. The most prevalent microbiota was Lactobacillus (52.4%), followed by Gardnerella vaginalis (35.9%).
CONCLUSION: The presence of squamous intraepithelial lesions in adolescents and young women shows a dynamic change in the cytological profile of this age group. The occurrence of cytopathologic changes in the young group may indicate the importance of monitoring or the inclusion of sexually active adolescents in the Uterine Cervical Cancer Control Program.

Resumo:
OBJETIVO: Este estudo visou determinar o perfil citológico da cérvice uterina de adolescentes e mulheres jovens que realizaram o exame preventivo do câncer do colo do útero em um serviço de saúde pública.
MÉTODOS: Tratou-se de um estudo descritivo, analítico e retrospectivo no qual foram reanalisadas 103 lâminas e requisições de exames citopatológicos de adolescentes na faixa etária de 12 a 18 anos e mulheres jovens de 19 a 24 anos de idade. Os dados são provenientes do arquivo de um laboratório escola de citopatologia no período de 2013 a 2015. Os dados obtidos foram tabulados e analisados no software estatístico IBM SPSS versão 22.
RESULTADOS: Das 103 lâminas analisadas 93,2% apresentaram-se dentro dos limites da normalidade e 13,1% tiveram resultados alterados com presença de atipias celulares. Em cinco casos de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau/HPV, foram utilizados anticoncepcional pelas jovens. A microbiota prevalente foi a de Lactobacillus (52,4%), seguida de Gardnerella vaginalis (35,9%).
CONCLUSÃO: A presença de lesões intraepiteliais escamosas em adolescentes e mulheres jovens evidencia uma mudança dinâmica, no perfil citológico dessa faixa etária. A ocorrência de alterações citopatológicas observada no grupo etário mais jovem, pode indicar a importância do monitoramento ou a inclusão das adolescentes sexualmente ativas no Programa de Controle do Câncer de Colo Uterino.

INTRODUCCIÓN

Hay más de 1.800 millones de personas en el mundo con edades entre 10 y 24 años y en varios países la actividad sexual se inicia en la adolescencia tardía, generalmente entre 15 a 19 años de edad1. En Brasil existen aproximadamente 36 millones de adolescentes con hasta 19 años de edad, y el 75% de esos adolescentes tienen vida sexual activa2. Es importante señalar que hay una tendencia de iniciación sexual cada vez más precoz, principalmente en países en desarrollo como es el caso de Brasil. Sin embargo, esta condición puede acarrear en un aumento en el número de casos de infección por el papiloma virus humano (HPV) y de las lesiones resultantes de esta infección en esta franja etaria3.

El cáncer de cuello de útero (CCU) es una enfermedad crónica degenerativa con un alto grado de incidencia que afecta a las mujeres en el grupo de edad reproductiva. A pesar de ser una neoplasia con gran potencial de prevención, aún constituye un importante problema de salud pública en Brasil, siendo la que más causa muerte de mujeres con edades entre 15 a 44 años4. El CCU es una enfermedad de evolución lenta, presentando fases pre-invasivas caracterizadas por lesiones denominadas neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC) o lesiones intraepiteliales escamosas (SIL). Estas lesiones, cuando se diagnostican precozmente, son pasibles de cura4. El principal factor de riesgo para el desarrollo de lesiones intraepiteliales de alto grado, que son las lesiones precursoras, y el cáncer de cuello de útero es la infección por el Virus del Papiloma Humano (VPH). Sin embargo, esta infección por sí sola no representa una causa suficiente para el surgimiento de la neoplasia, donde se hace necesaria su persistencia y la acción de otros cofactores5.

El programa de rastreo del CCU implantado en Brasil se realiza por medio del examen de Papanicolaou, que contempla mujeres de 25 a 64 años. El examen es simple y permite detectar alteraciones del cérvix uterino a partir de células descamadas del epitelio. Además, se utiliza en el diagnóstico de las infecciones cérvico-vaginales asociadas o no a patógenos adquiridos vía transmisión sexual6.

La alta prevalencia de las lesiones precursoras en mujeres entre 20 y 29 años también sugiere la importancia de la inclusión de adolescentes sexualmente activas en los programas de rastreo, ya que la ocurrencia de las lesiones precursoras transcurre de 10 a 15 años antes del cáncer invasor. Las mujeres cuya actividad sexual se inicia en la adolescencia, tienen numerosos compañeros sexuales, son portadoras de infecciones sexualmente transmisibles y tienen diversas gestaciones en la juventud, estadísticamente presentan mayor posibilidad de desarrollar un cáncer cervical.

Los adultos jóvenes sexualmente activos, principalmente al inicio de la vida sexual, son los más expuestos al riesgo de contaminación por el VPH. Así, el inicio precoz de la sexarca en las mujeres jóvenes sin uso regular de preservativos favorece el contagio de diversas infecciones de transmisión sexual (IST). Esta exposición beneficia el contacto precoz al VPH y luego la infección por este agente. La presencia del efecto citopático del virus en las citologías oncóticas en pacientes jóvenes señala esta situación, ya que otros agentes se encuentran en asociación con el VPH. Este mantenimiento de vida sexual activa sin debidas precauciones provoca exposiciones sucesivas a los diversos tipos del VPH7.

La incidencia del VPH en adolescentes fue demostrada en otros estudios8, revelando en un estudio realizado con 30.207 mujeres entre 17 y 59 años, donde el 17,7% de ellas presentó en el genotipo molecular material genético viral de alto riesgo oncogénico.

El aumento de la frecuencia de lesiones pre-neoplásicas cervicales en adolescentes y mujeres jóvenes apunta a la necesidad de estudio e investigación del comportamiento de esas alteraciones en ese grupo de edad, cuya comprensión podrá auxiliar el desarrollo de estrategias y mecanismos de intervención que reduzcan las tasas de morbilidad por esta neoplasia. En este estudio se objetivó establecer el perfil citológico de adolescentes y mujeres jóvenes atendidas en un servicio de salud pública.


MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de láminas y requisiciones cérvico-vaginales pertenecientes al acervo de láminas del Laboratorio de Citopatología de la Universidad de Cruz Alta, Cruz Alta - Rio Grande do Sul, relativas al período de 2013 a 2015. El proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad de Cruz Alta, bajo opinión consubstanciado nº 1.596.248.

Se incluyeron en este estudio 103 láminas y requisiciones de adolescentes y mujeres jóvenes, con edad comprendida entre 12 y 24 años que realizaron el examen de Papanicolaou en la red pública de salud. Las hojas seleccionadas fueron agrupadas por grupo de edad en dos grupos: uno de 12 a 18 años y otro de 19 a 24 años de edad.

Las láminas fueron reevaluadas por tres observadores utilizando microscopio óptico Olympus modelo CX31. La microbiota y los criterios citológicos para clasificar los resultados fueron evaluados con base en el Sistema de Bethesda y categorizados como: Dentro de los Límites de la Normalidad (DLN) cuando las células epiteliales escamosas y glandulares endocervicales presentaron características celulares normales; Células Escamosas Atípicas de significado indeterminado (ASC) y células Glandulares Atípicas de Significado Indeterminado (AGC), cuando las alteraciones celulares encontradas fueron más acentuadas que las inflamatorias y reactivas, pero insuficientes para concluir una lesión intraepitelial escamosa o glandular; Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado (LSIL) cuando la lesión afectaba a las células escamosas maduras; Lesión Intraepitelial de Alto Grado (HSIL), cuando la lesión incluye células del tejido escamoso más inmaduro. En el caso de HSIL, había con sospechas de micro invasión, en que la lesión en células jóvenes ya presentaba criterios de invasión (11).

La información epidemiológica como edad, uso de anticonceptivos orales y examen clínico (aspecto del cuello), fueron evaluados a partir de los datos contenidos en la solicitud del examen de cada paciente incluida en el estudio.

Los datos fueron tabulados y analizados en el software estadístico IBM SPSS versión 2.2. Las variables cualitativas fueron descritas por sus distribuciones de frecuencia (n) y porcentual (%). La asociación y la comparación de proporciones entre dos variables cualitativas fueron evaluadas por el test Chi-cuadrado de Pearson y por el test exacto de Fisher (para valores esperados menores de 5 y tabla 2x2). El nivel de significancia adoptado para las pruebas estadísticas fue del 5% (o p <0,05).


RESULTADOS

De las 103 láminas de adolescentes y mujeres jóvenes evaluadas el 93,2% (96) se presentaron negativas para lesión intraepitelial o neoplasia maligna (NILM), el 13,1% (7) estaban alteradas con atipias celulares incluyendo lesiones intraepiteliales pre-malignas. Entre las alteradas, 71,4% (05) tenían una lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL) / HPV, el 14,2% (01) fueron clasificadas como atipias escamosas de significado indeterminado (ASC-US), y el 14,2% (01) como lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL). La Tabla 1 presenta los datos de la distribución de alteraciones citológicas obtenidas en cada grupo de edad estudiada, en la cual se visualiza que la mayor ocurrencia de ASC-US, LSIL / HPV y HSIL fue encontrada en el grupo de edad de 19 a 24 años.




La Tabla 2 presenta los resultados citológicos en relación al uso de anticonceptivo oral, en la cual se verificó que las adolescentes con infección por el VPH eran usuarias de anticonceptivos orales. En el grupo con edad de 12 a 18 años, el 6,1% mujeres relataron usar el anticonceptivo y presentaron LSIL / HPV en el examen citopatológico. En el grupo de 19 a 24 años, el 4,3% de las mujeres indicaron el uso de anticonceptivos y presentaron LSIL / HPV y, 1,4% usaban anticonceptivo y presentaron HSIL en el examen citopatológico.




No fue encontrada una asociación estadísticamente significativa entre la variable uso de anticonceptivo y ambas franjas de edad analizadas (12 a 18 años, 19 a 24 años) (p=0,489, p=0,175, respectivamente). Los resultados citopatológicos referentes a la microbiota cérvico-vaginal están descritos en la Tabla 3, siendo posible observar el predominio de Lactobacillus seguido de Gardnerellavaginalis.




La prueba exacto de Fisher no evidenció diferencia significativa en cuanto a la presencia o no de bacilos entre las edades de 12 a 18 años y de 19 a 24 años (p = 0,751), así como a la presencia o no de Candidaspp, entre las edades de 12 a 18 años y de 19 a 24 años (p = 0,495). En la mayoría de los casos, el test de Chi-cuadrado no mostró diferencia en la presencia o no de lactobacilos (p = 0,899), de cocos (p = 0,320) y de Gardnerellavaginalis (p=0,707) entre las edades de 12 a 18 años y 19 a 24 años.

En relación a la información clínica sobre inspección del cuello del útero descrita en las requisiciones, la mayoría de las pacientes presentó un cuello normal con la presencia de alteraciones benignas. En el grupo de edad de 19 a 24 años la indicación de un cuello alterado se asoció con inflamación y metaplasia inmadura. En el grupo de edad de 12 a 18 años no hubo cuello alterado (Tabla 4).




En el grupo de edad de 12 a 18 años, de acuerdo con el test Chi-cuadrado, no hubo asociación estadísticamente significativa entre las variables alteraciones benignas e inspección del cuello (p = 0,899) y entre el grupo de edad de 19 a 24 años (p = 0,306).

Cuando la inspección del cuello fue relacionada con los resultados citológicos alterados, se observó que en el grupo de edad de 19 a 24 años hubo la ocurrencia de tres cuellos alterados, donde dos fueron asociados con NILM y un asociado con ASC-US. En el grupo de edad de 12 a 18 años se observaron dos casos de LSIL/HPV sin cambios en el cuello (Tabla 5).




De acuerdo con el test Chi-cuadrado, no se evidenció una asociación estadísticamente significativa entre la variable inspección del cuello y los resultados citológicos en las franjas de edad de 12 a 18 años (p = 0,611) y 19 a 24 años (p = 0,711).


DISCUSIÓN

Con respecto a los resultados citológicos que se presentaron dentro de los límites de la normalidad, hay concordancia con el estudio de Pias9 cuyo análisis de prontuarios demostró el 95,3% de normalidad. En los casos de ASC-US hubo concordancia con otros autores, siendo uno de ellos el estudio de10 que analizó laudos citológicos y obtuvo 1,04% de casos de atipias. Vargas, Gelatti y Buffon11 verificaron en su estudio que el diagnóstico de ASCUS no aleja la posibilidad de lesión intraepitelial de alto grado, que corresponden a los diagnósticos con alteraciones epiteliales de significado dudoso y que necesitan una mejor investigación.

Para Moscicki12, las anormalidades citológicas, consecuencias de la infección por VPH, presentan un pequeño riesgo de progresión neoplásica cuando se diagnostican entre los tres y cinco años después del inicio de la actividad sexual. En este estudio se observó el 10,4% de LSIL/HPV a diferencia del estudio de Silva et al., (2015)6 que analizaron 331 prontuarios encontraron el 1,8% de prevalencia de esta lesión.

Según Burchell13, la prevalencia de infección por el VPH en las mujeres más jóvenes es de 3-4 veces más que en mujeres de 35 a 55 años, habiendo la tendencia de declinación de la curva en grupos de edad más viejos. Para Schlecht14 el riesgo acumulativo de infección disminuye del 43% en mujeres entre 15-19 años de edad al 12% en mujeres de 45 años de edad. Estos autores relatan, además, que las alteraciones frecuentemente encontradas en adolescentes son de lesiones de bajo grado, que la mayoría de las veces, retroceden espontáneamente incluso sin tratamiento. Sin embargo, no se puede ignorar el riesgo de progresión para lesión de alto grado y carcinoma si no se tratan estas lesiones provocadas por VPH de alto riesgo14.

Se destaca, además, la importancia de políticas de rastreo de lesiones cervicales en mujeres en este grupo de edad más joven, evitando así la progresión de las lesiones que evolucionan al cáncer, ya que en este estudio el 10,4% de LSIL/HPV y 1, El 4% de HSIL ocurrió en mujeres menores de 25 años.

Todavía no está establecida una consistente relación entre el uso de anticonceptivo oral y la neoplasia cervical. En este estudio, la mayoría de las mujeres usaban el anticonceptivo oral. Murta y colaboradores (2001) sugieren que el anticonceptivo actuaría como cofactor, junto con alteraciones genéticas y algunos tipos de VPH, en la transformación de células y en la progresión de las lesiones de bajo a alto grado. Un estudio retrospectivo que analizó el uso del anticonceptivo oral en 6.498 adolescentes con infección por el VPH, demostró que 326 de ellas presentaron alteraciones compatibles con la infección viral, asociada o no a LSIL y 47 casos de HSIL. El número de adolescentes del grupo con infección por el VPH y las usuarias de anticonceptivo oral fue más elevado cuando comparado al grupo control sin infección por el VPH11.

En la adolescencia, la actividad biológica cervical está en el nivel máximo. En esa fase, la replicación celular y las sustancias presentes en el medio cervical facilitan la infección por VPH. Después de la adolescencia, la frecuencia de la infección en las mujeres disminuye con la edad14. Además de eso, Panisset y Fonseca15 indican que el cuello uterino de adolescentes, la mayoría de las veces, presenta ectopia y zona de transformación inmadura. Este proceso de eversión expone la mucosa glandular, que por ser más frágil, sufre agresión del pH ácido del medio vaginal, de microorganismos y / o por traumas, contribuyendo al desarrollo de procesos inflamatorios crónicos en el cérvix. La presencia de ectopia cervical puede ser considerada un factor de riesgo para varias IST, siendo la infección por el VPH una de las más comunes. Esto ocurre porque, a partir de micro fisuras, el VPH puede alcanzar las células basales e iniciar el proceso de replicación viral y el desarrollo de lesiones cervicales pre-neoplásicas o neoplásicas16.

Las infecciones asociadas al VPH en mujeres jóvenes se han relacionado con factores como múltiples parejas sexuales, edad, inicio temprano de la actividad sexual, tabaco y uso del anticonceptivo oral. Aunque la eliminación espontánea del virus es frecuente en las mujeres más jóvenes, la capacidad de resolución disminuye cuanto mayor es el grupo de edad17.

La vagina y el cuello del útero son comúnmente habitados por diversas especies de bacterias aeróbicas y anaeróbicas que constituyen un ecosistema complejo. En condiciones en que hay variaciones del pH vaginal, disminución de la inmunidad, diabetes y factores iatrogénicos, puede haber un desequilibrio en la microbiota, pudiendo culminar en infecciones/inflamación18. Conforme Leitão18, los Lactobacillus, cocos y Bacillus son parte de la microbiota vaginal, por lo que su presencia se considera normal, y no caracterizan la infección. En este estudio, sin considerar la flora lactobacilar, la Gardnerellavaginalis fue el agente infeccioso más prevalente (35,9%). La Gardnerellavaginalis es una de las bacterias implicadas en la fisiopatología de la vaginosis bacteriana y es más comúnmente encontrada en mujeres con lesiones citopatológicas8.

En el momento de la recolección del material cervical, con el auxilio de un dispositivo llamado espéculo, es posible realizar la inspección visual de la vagina y del cuello del útero y hacer una primera evaluación. Algunas características observadas pueden ser relacionadas, por ejemplo, la presencia y aspecto de las secreciones vaginales, coloración y aspecto de la superficie del cuello, epitelización y forma del orificio externo, y su observación es de gran importancia para una evaluación inicial de la mujer, pues proporciona subsidios visuales sobre la presencia de posibles alteraciones cervicales. Esta observación es tan importante, que el Programa Nacional de Control del Cáncer del Cuello del Útero incluyó en la petición del examen un campo específico para la descripción de estas características, destacando además que "En presencia de cuello alterado, con lesión sugestiva de cáncer, no aguardar el resultado del examen citopatológico para encaminar a la mujer a la colposcopia", es decir, para examen complementario del trípode diagnóstico de esta neoplasia (citología-colposcopia-histología). Además, esta información es esencial para el citologista, ya que son informaciones adicionales de la paciente que pueden consubstanciar la clasificación del material citológico19.

En ese estudio se observó que el 10,4% de las mujeres presentaron el cuello del útero alterado, y sólo uno se asoció con ASC-US en la citología. Corroborando con estos hallazgos, Anjos et al.20 describieron en su estudio que "no se consigue relacionar directamente tal factor las lesiones cervicales, pues ciertas mujeres presentan anormalidades en el cuello uterino y no necesariamente las lesiones".

Así, los resultados de la investigación apuntan que la franja etaria que más presentó lesiones cervicales fue la de 19 a 24 años y que el uso de anticonceptivo oral estuvo relacionado con todos los casos de LSIL/HPV. La prevalencia de los microorganismos causantes de IST, así como la ocurrencia de lesiones cervicales en las adolescentes y mujeres más jóvenes obtenidas en este estudio, tiene posición discordante de la literatura que muestra la inexistencia de lesiones más graves en este grupo de edad. Sin embargo, es importante destacar el caso de HSIL en una mujer joven (23 años) identificada en nuestra investigación.

Este estudio sirve como una alerta para que se discuta la inclusión de adolescentes y mujeres más jóvenes en los programas de rastreo o monitoreo de lesiones precursoras del cáncer del cuello del útero, una vez que el índice ocurrencia de estas alteraciones citológicas viene aumentando en estos grupos. Resaltamos la importancia de datos epidemiológicos y citopatológicos de adolescentes y mujeres jóvenes para auxiliar a los gestores de salud en la mejora, direccionamiento y estrategias de los servicios de salud dirigidos a estos grupos, a fin de corregir las distorsiones de la atención que ocurre de forma fragmentada, desarticulada con las estrategias y acciones aisladas sin respeto a la integralidad de la atención.


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