Revista Adolescência e Saúde

Revista Oficial do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente / UERJ

NESA Publicação oficial
ISSN: 2177-5281 (Online)

Vol. 15 nº 3 - Jul/Sep - 2018

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Páginas 111 a 118


Psicología y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1: una revisión sistemática

Psychology and adolescents with diabetes mellitus type 1: a systematic review

Psicologia e adolescentes com diabetes mellitus tipo 1: uma revisão sistemática

Autores: Laís Claudino Moreira Ribeiro1; Renata Lira dos Santos Aléssio2; Brena Souza Almeida3

1. Mestranda en Psicología por el Programa de Postgrado en Psicología de la Universidad Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista en Salud Hospitalaria por la Universidad Federal de Paraíba (UFPB). Recife, PE, Brasil
2. Doctorado en Psicología por la Universidad de Provence Aix-Marseille I, Aix-Marseille I, Francia. Profesora Adjunta por el Departamento de Psicología de la Universidad Federal de Pernambuco (UFPE). Recife, PE, Brasil
3. Graduanda en Psicología por la Universidad Federal de Pernambuco (UFPE). Recife, PE, Brasil

Laís Claudino Moreira Ribeiro
Rua Deputado José Mariz, nº 690, Tambauzinho
João Pessoa, PB, Brasil. CEP: 58042-020
(laiscmoreira@hotmail.com)

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Como citar este artículo

Palabra Clave: Diabetes Mellitus, adolescente, enfermedad crónica, psicología.
Keywords: Diabetes Mellitus, adolescent, chronic disease, psychology.
Descritores: Diabetes Mellitus, adolescente, doença crônica, psicologia.

Resumen:
OBJETIVO: Este artículo presenta una revisión bibliográfica con el objetivo de comprender cómo los adolescentes con Diabetes mellitus tipo 1 (DM1) vienen siendo estudiados a partir del campo de saber de la psicología.
FUENTES DE DATOS: La revisión ocurrió por medio de la búsqueda de artículos electrónicos en bases de datos indexadas (Scielo, Pepsic y BVS). La investigación fue realizada utilizando los descriptores: "adolescentes", en cualquier campo de la producción y "diabetes" en el título.
SÍNTESIS DE LOS DATOS: El levantamiento bibliográfico resultó en 134 artículos, donde 14 fueron seleccionados considerando los criterios de inclusión y exclusión. Los trabajos fueron analizados en función de los conceptos utilizados para la fundamentación, el objetivo, además del delineamiento metodológico y principales resultados observados. A lo largo de las lecturas, se nota que los artículos expresan como relevante los aspectos biopsicosociales que involucran a la persona en enfermedad. Además, la caracterización de la adolescencia es un dato pertinente, donde esa fase es percibida como responsable por tensiones que pueden dificultar el tratamiento de la diabetes.
CONCLUSIÓN: A partir de conceptos como resiliencia, calidad de vida, autoestima, enfrentamiento de la enfermedad, entre otros, los trabajos analizados se centran en la vivencia de los adolescentes con DM1. Las mayores dificultades de los adolescentes están relacionadas con la alimentación y la aplicación de insulina. El apoyo social, vinculación afectiva y autoestima fueron apuntados como aspectos que facilitan al adolescente sobrepujar la situación de enfermedad.

Abstract:
OBJECTIVE: This article presents a systematic review with the objective of understanding how adolescents with Diabetes mellitus type 1 (DM1) have been studied from the field of psychology.
DATA SOURCE: The review took place through the search of electronic articles in indexed databases (Scielo, Pepsic and BVS). The research was carried out using the descriptors: "adolescents" in any field of production and "diabetes" in the title.
DATA SYNTHESIS: The bibliographic survey resulted in 134 articles, where 14 were selected considering the inclusion and exclusion criteria. The articles were analyzed according to the concepts used for the fundaments, objective, besides the methodological outline and main results observed. Throughout the readings, it is noticed that the articles express as relevant the biopsychosocial aspects that involves ill people. In addition, the characterization of adolescence is a pertinent fact, where this phase is perceived as being responsible for tensions that may hinder the treatment of diabetes.
CONCLUSION: Based on concepts such as resilience, quality of life, self-esteem, coping with the disease, among others, the analyzed articles are focused on the experience of adolescents with DM1. The greatest difficulties of the adolescents are related to the feeding and application of insulin. The social support, affective bonding and self-esteem were pointed out as aspects that facilitate the adolescent to overcome the illness situation.

Resumo:
OBJETIVO: Este artigo apresenta uma revisão bibliográfica com o objetivo de compreender como os adolescentes com Diabetes mellitus tipo 1 (DM1) vem sendo estudados a partir do campo de saber da psicologia.
FONTES DE DADOS: A revisão ocorreu por meio da busca de artigos eletrônicos em bases de dados indexadas (Scielo, Pepsic e BVS). A pesquisa foi realizada utilizando-se os descritores: "adolescentes", em qualquer campo da produção e "diabetes" no título.
SÍNTESE DOS DADOS: O levantamento bibliográfico resultou em 134 artigos, onde 14 foram selecionados considerando os critérios de inclusão e exclusão. Os trabalhos foram analisados em função dos conceitos utilizados para a fundamentação, o objetivo, além do delineamento metodológico e principais resultados observados. Ao longo das leituras, nota-se que os artigos expressam como relevante os aspectos biopsicossociais que envolvem a pessoa em adoecimento. Além disso, a caracterização da adolescência é um dado pertinente, onde essa fase é percebida como sendo responsável por tensões que podem dificultar o tratamento da diabetes.
CONCLUSÃO: A partir de conceitos como resiliência, qualidade de vida, autoestima, enfrentamento da doença, entre outros, os trabalhos analisados debruçam-se sobre a vivência dos adolescentes com DM1. As maiores dificuldades dos adolescentes estão relacionadas à alimentação e aplicação de insulina. O suporte social, vinculação afetiva e autoestima foram apontados como aspectos que facilitam ao adolescente sobrepujar a situação de adoecimento.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) atacan un número mayor de personas cada año. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud1, se estima que en 2014, 422 millones de personas, entre niños, adolescentes, adultos y ancianos, vivían con diabetes mellitus (DM) en el mundo. La perspectiva es que ese número aumente a 642 millones en 2040. Dentro de ese contexto, Brasil es el tercer país en número de niños y adolescentes diagnosticados con diabetes mellitus tipo 1 (DM1)2.

El DM1 se caracteriza por la deficiencia en la producción de insulina por el páncreas como consecuencia de la destrucción de las células beta, haciendo al individuo insulinodependiente, siendo más común el surgimiento en la infancia y la adolescencia. Además, este tipo de DM, en general, se presenta de forma abrupta y con tendencia a hiperglicemia acentuada, lo que puede desencadenar con facilidad un cuadro de cetoacidosis en caso de presencia de otro tipo de estrés.3

El diagnóstico de DM1 demanda del sujeto cambios de hábitos a fin de realizar el control glucémico, de ese modo se inicia la medición de la glucemia y aplicación de la insulina, así como cambios relacionados a la alimentación ya la práctica de actividades físicas. Según Vieira e Lima4, el cotidiano de los niños y adolescentes con enfermedad crónica es modificado exigiendo una readaptación a la situación, por lo que este proceso ocurre en detrimento de la complejidad de la enfermedad y de la capacidad de manejo del niño o adolescente.

Los adolescentes con DM1 son estudiados a partir de diferentes disciplinas, y en el caso de la psicología, las investigaciones utilizan conceptos como resiliencia, ansiedad, apoyo social, enfrentamiento de la enfermedad, calidad de vida, entre otros. En una revisión sistemática realizada por Perez, Alves y Dell'Aglio5 se identificó que el soporte social es un importante factor de protección en el enfrentamiento de la DM1 en adolescentes. Así, puede reverberar en el manejo de la enfermedad, en el control metabólico y en la adhesión al tratamiento. Además, el soporte social también puede relacionarse de manera positiva con la calidad de vida, autoestima, autoeficacia, autoimagen y bienestar.

Considerando la categoría social a la que este estudio se dirigió, la adicción crónica se adentra en la realidad de los adolescentes atravesando su desarrollo como una influencia no-normativa. El paradigma lifespan comprende el desarrollo como un proceso de cambio continuo, multidimensional y multidireccional el cual sufre influencias de orden biológico e histórico cultural, pudiendo ser de naturaleza normativa o no normativa, considerando las ganancias y pérdidas en el transcurso del proceso y la interacción del proceso sujeto con la cultura6. Las influencias normativas están relacionadas tanto con acontecimientos biológicos que ocurren de forma previsible en una determinada franja etaria, en cuanto a eventos regulados por la historia, de modo que una generación histórica tiene sus comportamientos implicados por el acontecimiento. La influencia no normativa se refiere a acontecimientos imprevisibles que pueden ocurrir en la vida del individuo, ya sea de orden biológico o social. Estos eventos pueden configurarse como desafíos o incertidumbres y el impacto de ello en el sujeto dependerá del significado atribuido por él7.

De acuerdo con Papalia y Feldman7, la segmentación del ciclo de vida en períodos, como la infancia y la adolescencia, es una construcción social que se circunscribe en un determinado contexto histórico cultural de una sociedad. Esto porque, efectivamente, no hay consenso sobre cómo definir el momento del paso de un período a otro. De esta forma, se puede decir que la noción de adolescencia emerge como un fenómeno de la sociedad occidental contemporánea, siendo producto de transformaciones económicas y sociales ocasionadas por la Revolución Industrial8.

La adolescencia es reconocida como una fase de transición de la infancia a la vida adulta, habiendo sido explicada por diversas perspectivas, sea a partir de un énfasis biológico, psicológico, social o histórico-cultural. La red de sentidos que involucra este período del desarrollo humano ha sido construida a lo largo de la historia, extrapolando las delimitaciones cronológicas. Además, la cultura y las relaciones sociales traspasan el modo en que ocurre este proceso de transición, no existiendo un patrón para tal8.

Este estudio tuvo como objetivo comprender cómo los adolescentes con DM1 vienen siendo estudiados a partir del campo de saber de la psicología. La psicología ha contribuido en las últimas décadas al campo de la salud, favoreciendo una visión holística sobre el sujeto. Considerando el alcance poblacional de la DM1 a lo largo del tiempo, se hace necesario comprender de qué manera la psicología ha producido conocimiento a fin de subsidiar mejoras para ese grupo, y agrupar esas informaciones para así analizarlas críticamente.


MÉTODO

Este estudio buscó responder a la siguiente pregunta: ¿cómo se han estudiado adolescentes con diabetes mellitus tipo 1 desde el campo de saber de la psicología?

La revisión sistemática ocurrió en el mes de junio de 2017, por medio de la búsqueda de artículos electrónicos en bases de datos indexadas (Scielo, Pepsic y BVS). La investigación fue realizada utilizando los descriptores: "adolescentes", en cualquier campo de la producción y "diabetes" en el título, no hubo filtro correspondiente al año de publicación. La selección de los artículos ocurrió por medio de tres etapas, primero por la lectura de los títulos, después de los resúmenes y por fin de la lectura completa del material. Para la selección de los artículos se elaboraron criterios de inclusión y exclusión.

Componen los criterios de inclusión: ser una pesquisa desarrollada con adolescentes con diabetes mellitus tipo I, proponerse a investigar aspectos psicológicos en la adolescencia con diabetes mellitus tipo I, haber sido realizada en Brasil. Los criterios de exclusión fueron: artículos de revisión de la literatura duplicado de artículos, estudios que huyen al tema de la revisión y que no tiene texto en portugués.

Los artículos fueron analizados en función de los conceptos utilizados para fundamentar las investigaciones, principales objetivos, delineamiento metodológico y principales resultados observados.


RESULTADOS

La búsqueda resultó en 134 artículos. Después de la lectura de los títulos y resúmenes, considerando los criterios de inclusión y exclusión, 14 trabajos formaron parte de esta revisión, el primero publicado en 2003 y el último en 2016. La figura 1 organiza los artículos por orden cronológico de publicación.


Figura 1. Selección de las producciones para revisión sistemática



Siete estudios fueron publicados en revistas del área de psicología9,10,11,12,13,14,15 y siete del área de enfermería16,17,18,19,20,21,22. Los artículos fueron publicados en cinco periódicos en el área de psicología con qualis A19,15, B211,12,14, B313 y uno no fue identificado,10 y en cinco en el área de la enfermería, siendo los qualis A121,22, A216,17,19,20, e B118. La información sobre el tema de las revistas se refiere a la última evaluación trienal de Capes para el área de Psicología.

El período de la adolescencia fue abordado en 12 trabajos como una fase de transición permeada por conflictos e inmadurez10,11,12,13,14,15,16,17,19,20,21,22. Seis artículos13,16,17,18,19,22 propusieron comprender cómo los adolescentes con DM1 viven y/o experimentan la enfermedad; para ello buscaron soporte teórico en la interacción simbólica17,22 y en el concepto de identidad13. En ocho trabajos9,10,11,12,14,15,20,21 los autores se inclinaron sobre el modo por el cual los adolescentes se ocupan de la DM1, utilizando los conceptos de: resiliencia9, ansiedad14, enfrentamiento de la enfermedad15, calidad de vida y autoestima20, psicoanálisis11, aspectos psicosociales12 e itinerario terapéutico21.

En los artículos analizados predominaron investigaciones del tipo cualitativo9,12,13,16,17,18,19,21,22 mientras que sólo dos estudios eran cuantitativos14,20 e tres cuanti-qualitativos10,11,15. Los participantes de los estudios analizados eran de ambos sexos y con edades variando entre 9 y 21 años. Tres de los trabajos16,18,20 justificaron la elección de la franja etaria considerando lo dispuesto por la Organización Mundial de Salud16 y por el Estatuto del Niño y del Adolescente18,20, los demás no presentaron justificación. Un artículo presentó criterios, pero no identificó si son de inclusión o exclusión2,1 doce dispusieron apenas los criterios de inclusión9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,20,22 y uno apuntó los criterios de inclusión y exclusión19. Los criterios remitidos por los trabajos fueron: los participantes deberían presentar condiciones cognitivas para responder a la investigación9,10,20, estar en tratamiento por lo menos hace un año13,17,18,22, no presentar complicaciones crónicas11, presentar dificultad para seguir el tratamiento21 y aceptar participar en la investigación15,16. Sólo uno de los artículos no hace mención a los aspectos éticos que deben ser seguidos en investigación con seres humanos13.

En cuanto a la recolección de datos, las investigaciones cualitativas utilizaron entrevista semiestructurada9,12,13,16,17,18,19,22, entrevista en profundidad21, observación de campo21 y mapa de los cinco campos9. Las investigaciones cuantitativas aplicaron Instrumento de Calidad de Vida para Jóvenes con Diabetes e instrumento de autoestima de Rosemberg20 e Inventario de Ansiedad trazo-estado14. Las investigaciones cuanti-cualitativas utilizaron entrevista para caracterización clínica10, aplicación de cuestionario sobre dificultades para supervisión de conductas terapéuticas10 y Diseño de la Figura Humana y de la Persona con Diabetes11, mapeo de actividades cotidianas15 y entrevista semiestructurada15.

Nueve investigaciones fueron desarrolladas con adolescentes con DM1 en servicios de salud9,10,15,16,18,19,20,21,22, tres con adolescentes en servicios de salud y asociaciones de personas con diabetes11,14,17, una con adolescentes en el campamento de vacaciones12 y un trabajo no especificó lugar de recolección de datos13. Los tres estudios comparativos entre adolescentes con y sin DM1 buscaron a los adolescentes sin DM1 en escuelas, instituciones asistenciales y a través de indicaciones11,14,15. Ocho artículos contenían informaciones sobre el período y la ciudad donde los datos fueron recolectados10,15,16,17,18,19,22, tres constaban sólo la ciudad12,20,21 y en tres no fueron descritas esas informaciones9,13,14.

Los trabajos cualitativos analizaron los datos a través de categorización,13,17,22 análisis de contenido9,12,16,18,19,21. Los artículos cuantitativos se utilizaron de estadística descriptiva,14,20 test paramétricos14,20 y test no paramétricos.14 Los trabajos cuanti-cualitativos utilizaron el gráfico de crecimiento y desarrollo10, categorización10, estadística descritiva10, test no paramétricos11,15 y análisis de contenido15.

En cuanto a los principales resultados presentados por los artículos seleccionados para esta revisión, Pires10, Alencar16 y Fragoso18, identificaron que las dificultades enfrentadas por los adolescentes con DM1 se referían a enfrentar el diagnóstico, la aplicación de insulina, a mantener una alimentación sana y la necesidad de cambio del estilo de vida. Alencar et al.16 y Almino, Queiroz y Jorge19 subrayan que estas dificultades pueden desencadenar actitudes negativas, sentimientos de miedo, inseguridad y molestia. En contrapartida, el soporte social fue destacado como factor importante en el enfrentamiento de la enfermedad por Heleno et al.12, Almino, Queiroz y Jorge19 y Cassarino-Perez y Dell-Aglio9. Estos autores observaron que el soporte social, así como la vinculación afectiva, autoestima, optimismo y altruismo actúan como factor de protección contribuyendo a procesos de resiliencia en los adolescentes con DM1.

Para lidiar con las mudanzas provenientes del tratamiento de la DM1, Fragoso et al.18 apuntaron estrategias de enfrentamiento utilizadas por los adolescentes estudiados, éstas comprendían enfrentar la rutina, aprender a lidiar con las contingencias y seguir el tratamiento correctamente. Alencar et al.16 observaron que con el tiempo los adolescentes incorporan los cambios impuestos por el tratamiento de la DM1 y pasan a lidiar con la enfermedad con naturalidad. En ese camino, Imoniana13  identificó que algunos adolescentes consideraban que la rutina no era afectada debido a la DM1. La calidad de vida y autoestima fueron evaluadas positivamente por los adolescentes del estudio de Novato, Grossi y Kimura20.

Los estudios presentados por Ballas, Alves y Duarte11, Santos y Enumo15 y Ballas, Alves y Duarte14 realizaron análisis comparativos entre grupos de adolescentes con y sin DM1. Los resultados encontrados por estos estudios apuntaron que no hubo diferencias estadísticamente significativas en lo que se refiere a rasgos de ansiedad, actividades cotidianas, diseño de la figura humana y persona con diabetes.


DISCUSIÓN

Se observó un número de publicaciones semejante en revistas del área de enfermería y psicología, lo que denota el interés de los profesionales de la salud en comprender al adolescente en enfermo considerando los aspectos biopsicosociales que lo envuelven.

Los artículos presentan la importancia del soporte social y de la vinculación afectiva en el enfrentamiento de la enfermedad, funcionando también como factores de protección. En revisión de la producción científica sobre resiliencia, el soporte social estuvo asociado a todas las investigaciones encontradas. En cuanto al concepto de resiliencia abordado en los trabajos, sólo uno se encontraba en el campo de los procesos psicológicos, los demás en el campo de la enfermería. Los artículos apuntaron que el período de transición de los cuidados parentales para autocuidado se caracterizó como un factor que puede ser determinante en los procesos de resiliencia posteriores. Se identificó que el aumento de la autonomía estaba directamente asociado al empeoramiento del control metabólico, poniendo en proyección una relación tenue entre los factores de protección como, soporte social y autonomía y los factores de riesgo como, baja adhesión al tratamiento y aumento de la glucemia23.

La adolescencia emerge en los estudios como una etapa "problemática", permeada por tensiones que pueden dificultar el tratamiento de la diabetes. Por ejemplo, Pires10 afirmó que los conflictos emocionales característicos de este período pueden llevar a la mala adhesión al tratamiento, ya que el diagnóstico del DM1 agrava la sensación de no pertenencia y exclusión vivida por los adolescentes. Segundo Leal y Facci24, la adolescencia poco a poco se consolidó como una fase de la vida, un fenómeno universal, siendo estudiada desde una perspectiva individual asociada a la madurez biológica.

Se identificó entonces una concepción cristalizada de la adolescencia en doce de estas publicaciones, una visión negativa de esta etapa de vida que parece anclarse en la vida adulta como referencial de estabilidad. Berni y Roso25 afirmaron que la adolescencia presenta particularidades en relación a los contextos de vida ya los aspectos culturales y temporales, por lo que los estudios deben ser cautelosos en las definiciones que se proponen universales y estáticas. En el caso de los adolescentes con DM1, el enfermo crónico emerge como una influencia no normativa, considerando que no forma parte del desarrollo biológico natural del individuo, y así demanda una reorganización del sujeto para que se adapte a esta nueva condición.

Los trabajos analizados en esta revisión, de forma general, trajeron aspectos de esa fase del desarrollo humano, pero no trabajaron con la conceptualización y las representaciones de ésta por los diferentes campos del saber. A partir de la concepción según la cual la adolescencia es un campo polisémico, se consideró importante la deconstrucción de la perspectiva cristalizada sobre ella y la problematización de su conceptualización, debido a sus particularidades a nivel biológico, psicológico, social e histórico. Al traer esta mirada crítica, los profesionales pueden atentar a las redes de sentido que atraviesan a cada individuo y no reducir los problemas enfrentados a lo largo del tratamiento como exclusivo del período de la adolescencia.

Se percibió en los artículos seleccionados que se atribuye al período de la adolescencia la responsabilidad por comportamientos de oposición, conflictos o no aceptación de la enfermedad que vengan a surgir. No se tiene en cuenta que el desarrollo humano está marcado por un proceso continuo de cambios, incluyendo ganancias y pérdidas, así como por la interacción del sujeto con la cultura6. Además, se debe considerar la enfermedad crónica que repentinamente sobrepasa la vida del sujeto siendo necesario atribuir nuevos significados a sus vivencias. De esta forma, la mirada estigmatizante sobre el adolescente es también una mirada descontextualizada sobre el individuo.

Los artículos que se propusieron analizar las experiencias y vivencias de los adolescentes con DM1 encontraron resultados similares, estos fueron: dificultades en relación a seguir la dieta y hacer la medición y aplicación de la insulina, miedo a complicaciones derivadas de la enfermedad, cuestiones relacionadas con la aceptación y no aceptación, importancia del soporte familiar, de los amigos, de los profesionales de la salud y adaptación a los cambios. Damião, Dias y Fabri17 destacaron que la forma con que el sujeto lidia con la enfermedad no es lineal, así como la intensidad puede variar, o sea, a lo largo del recorrido el adolescente puede experimentar el enfermo de diferentes maneras. Se entiende entonces que si un adolescente se ha adherido al tratamiento en un momento dado, esto no significa que éste permanezca en el tratamiento. Ante ello se hace necesario el acompañamiento profesional a fin de fortalecer los factores protectores que circundan al adolescente.

Considerando los estudios aquí reunidos, doce fueron realizados con adolescentes asistidos por servicios de salud de la red pública, lo que indica que el público investigado posiblemente se circunscribe en una clase socioeconómica específica. A pesar de no ser un dato discutido en todos los artículos, es posible que el contexto en que esos adolescentes están insertos tenga implicaciones en la vivencia del enfermo, en la conducción del tratamiento, incluso diferenciándolos de adolescentes de otras clases sociales. Siendo así, es una variable que puede ser ponderada a fin de producir un conocimiento sensible a la dinámica social que atraviesa las cuestiones individuales del sujeto. Además, es un dato que debe ser considerado al comparar esos resultados con otros estudios.

Fue posible observar en los trabajos la ausencia de conceptualización acerca de los constructos analizados en lo que se refiere al aporte teórico utilizado por parte de los estudios que se propusieron a analizar las experiencias y vivencias de los adolescentes con DM1. De esta forma, las discusiones realizadas a partir de los resultados delinean contornos frágiles en relación a los objetivos propuestos.

Los artículos seleccionados para esta revisión carecían de informaciones en la sección del método, como por ejemplo la ausencia de informaciones referentes a la justificación para la determinación del grupo de edad de los participantes de los estudios, al período y ciudad en que los datos fueron recolectados, a los aspectos éticos de investigación con seres humanos, además de falta de claridad en cuanto a la denominación de los criterios de inclusión y exclusión utilizados. El campo de análisis de datos se presentó frágil, mientras que había descripciones poco específicas y ausencia de referencia en la información expuesta.

En general, las lagunas presentadas en la metodología de los trabajos traen algunas implicaciones como, dificultad de comprensión del contexto en que los resultados fueron encontrados y analizados, de esa forma, la ausencia de informaciones repercute en la confiabilidad de los datos y consecuentemente en el conocimiento que se ha producido en el área. Así como, para los estudios cuantitativos los mismos no se transforman de replicación, considerando que para ello es necesaria una descripción detallada y completa de cada paso metodológico. A partir de eso, se percibió la necesidad de mayor rigor científico en la producción de conocimiento sobre la temática.


NOTA

Soporte Financiero: Bolsa CAPES Maestría.


REFERENCIAS

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