Revista Adolescência e Saúde

Revista Oficial do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente / UERJ

NESA Publicação oficial
ISSN: 2177-5281 (Online)

Vol. 16 nº 1 - Jan/Mar - 2019

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Páginas 103 a 112


Avaliação e tratamento da puberfonia: revisão da literatura

Evaluation and treatment of puberphonia: literature review


Autores: Loreto Nercelles Carvajal1

1. Doutora em Perturbações da Comunicação Humana pela Universidade do Museu Social Argentino - Argentina. Docente. Coordenadora Área da Voz - Escola de Fonoaudiologia - Universidad Andres Bello. Santiago, AC, Chile

Loreto Nercelles Carvajal
Dirección: Fernández Concha 700, Las Condes
Santiago. Chile. CEP: 7560356
loreto.nercelles@unab.cl

Submetido em 30/08/2018
Aprovado em 09/11/2018

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Como citar este Artigo

Descritores: Distúrbios da Voz; Fonoaudiologia; Disfonia.
Keywords: Voice Disorders; Speech, Language and Hearing Sciences; Dysphonia.

Resumo:
INTRODUÇÃO: A puberfonia é uma desordem da voz que começa na adolescência e caracteriza-se pelo uso de um tom mais agudo após o período de alteração vocal. As causas são múltiplas, indo desde falta de adaptação do músculo laríngeo até influências ambientais e psicossociais.
OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi recolher e analisar as evidências científicas atuais sobre a avaliação e tratamento da puberfonia.
FONTE DE DADOS: Foi realizada uma busca de trabalhos publicados de 2008 a 2018 nas bases de dados PubMed e LILACS (Literatura Latino-Americana). Os termos de pesquisa utilizados foram puberfonia, falsete mutacional, desordem da mudança vocal e todas as combinações possíveis em espanhol, inglês e português. Os critérios de exclusão utilizados foram: artigos publicados em outras línguas, revisões bibliográficas, artigos que no seu resumo não incluíram metodologia, resultados ou conclusões da pesquisa.
SÍNTESE DE DADOS: A revisão da literatura revelou 16 artigos que atenderam aos critérios de inclusão e exclusão. Os estudos revisados tiveram uma amostra total entre 1 a 45 sujeitos com puberfonia, todos homens. A maioria dos desenhos amostrais foram não experimentais e apenas dois tipos experimentais (caso de controle).
CONCLUSÃO: A puberfonia é um distúrbio de voz caracterizado pelo uso de tons mais agudos e instabilidade vocal. O tratamento fonoaudiológico é a medida mais eficaz de acordo com a revisão da literatura. No entanto, também existe a tireoplastia tipo III como alternativa cirúrgica, principalmente nos casos em que a terapia fonoaudiológica não apresenta bons resultados.

Abstract:
INTRODUCTION: Puberphonia is a voice disorder that beguins in the adolecency and it is characterized by the use of a high fundamental frequency after the period of vocal alteration. It has multiple causes, going from a lack of adaptation of the laryngeal muscle to environmental and psychosocial influences.
OBJECTIVE: The aim of present study was to collect and analyze the current scientific evidence on the evaluation and treatment of puberphonia.
DATA SOURCES: We carried out a search of published works from 2008 to 2018 in the PubMed and LILACS (Latin American Literature) databases. The search terms used were puberphonia, falsette mutacional, disorder of the vocal change and all possible combinations in Spanish, English and Portuguese. The exclusion criteria used were: articles published in other languages, bibliographic reviews, articles that in their summary did not include methodology, results or conclusions of the research.
DATA SYNTHESIS: The literature review revealed 16 articles that met the inclusion and exclusion criteria. The studies reviewed had a total sample between 1 to 45 subjects with puberphonia, all male. The majority of the sample designs were non-experimental and only two were experimental type (control case).
CONCLUSION: Puberphonia is a voice disorder characterized by the use of more acute tone, bitonalities and vocal instability. The voice therapy is the most effective measure according to the revision of the literature. However, there is also type III thyroplasty as a surgical alternative, especially in cases where voice therapy does not present good results.

INTRODUÇÃO

Durante o curso da vida, a voz sofre diferentes mudanças que obedecem a fatores de desenvolvimento, onde o sistema nervoso e o sistema hormonal intervêm de maneira preponderante1. No entanto, durante a puberdade acontece uma mudança chamada período da mudança vocal. Nesta etapa, especialmente nos homens, existem uma série de importantes transformações onde o adolescente abandona o tom agudo característico para passar para uma voz adulta com tonalidade grave. Esta mudança é habitualmente consequência de uma adaptação morfológica da laringe ao desenvolvimento do organismo2.

O período de mudança vocal representa uma etapa de desequilíbrios, caracterizada por modificações anatômicas tais como: aumento da longitude do pescoço, descenso da laringe, alargamento do tórax, crescimento das cavidades da ressonância, da traqueia e dos pulmões3-5. A mudança da voz se produz nos homens por volta dos 13 aos 15 anos, enquanto que nas mulheres ocorre perto dos 12 aos 14 anos2,6.

As modificações estruturais vão gerando mudanças em nível dos parâmetros vocais, especialmente no agudo do tom da voz. A voz se torna instável, com muitas flutuações e bitonalidade. A maioria dos investigadores concorda que essa adaptação pode durar de três a seis meses7, 8. Esse processo de mudança vocal nem sempre se realiza com normalidade. Há ocasiões em que a mudança da voz se retarda ou não se completa, persistindo uma voz infantil9. Esses distúrbios são conhecidos como transtornos da mudança vocal ou puberfonias, cuja sintomatologia principal é a frequência mais aguda da voz. Além disso, pode existir bitonalidades, respiração e coordenação fono-respiratória com possíveis alterações, aumento da tensão em zona peri-laríngea gerada pelo esforço de manter a laringe em posição alta3,7,10-14.

As causas desta condição são múltiplas, mas geralmente estão associadas a problemas de adaptação muscular, ambientais ou psicossociais11. Quando a causa é a falta de acomodação muscular, o indivíduo realiza uma modificação de todo o aparelho fonador para manter uma voz infantil, comumente mantendo a posição elevada da laringe15. Em relação às causas ambientais ou psicossociais, alguns investigadores relacionaram a puberfonia com mães dominantes, pais muito exigentes ou superprotetores que não permitem que seus filhos enfrentem as responsabilidades adultas2. Outros têm associado uma figura débil do pai16. Por último, também são descritos casos em que o indivíduo quer reter sua voz aguda devido à identificação com algum personagem infantil que tenha tom agudo e que gosta de imitar17.


OBJETIVO

Coletar e analisar a produção científica sobre avaliação e tratamento da puberfonia.


METODOLOGIA

Para alcançar o objetivo deste estudo, realizou-se uma busca integrativa da literatura através de uma análise de artigos publicados entre os anos 2008 até 2018 em bases de dados reconhecidas (PubMed e LILACS). Foram utilizados como descritores de assunto na pesquisa avançada: puberfonia, falsete mutacional e transtorno da mudança vocal tanto em espanhol, quanto inglês e português em todas suas possíveis combinações.

Posteriormente foi elaborada uma definição aplicando critérios de exclusão. Eliminaram-se os estudos classificados como artigo de revisão da literatura e aqueles que não apresentavam em seu resumo a metodologia e as conclusões ou resultados da investigação. O número final de artigos selecionados foi de 16 pesquisas.


RESULTADOS

As pesquisas revisadas têm uma amostra total que compreendeu entre 1 a 45 indivíduos, todos do sexo masculino. A tabela 2 mostra os desenhos das pesquisas, que na sua maioria tiveram desenhos amostrais não experimental e somente dois do tipo experimental (caso controle).






Na tabela 3 são expostas as diferentes técnicas do tratamento apresentadas nas pesquisas. A maioria das pesquisas que se aprofundaram na avaliação e terapia dos sujeitos com puberfonia utilizam a terapia fonoaudiológica como recurso exclusivo do tratamento (62,5%), e somente cinco (31,2%) estudos apresentaram a técnica cirúrgica como tratamento deste transtorno vocal.




A tabela 4 resume os principais aspectos dos artigos encontrados separados por autor, ano, artigo, objetivo, amostra, metodologia e resultados.




A seguir, foram agrupados os resultados segundo a avaliação, terapia fonoaudiológica, terapia cirúrgica e tempo de tratamento.

1) Avaliação puberfonia

Em relação à avaliação e reavaliação da puberfonia, a revisão bibliográfica realizada indica que é importante complementar a medição perceptual ou auditiva que realiza o fonoaudiólogo com análise objetiva da voz utilizando softwares como o MDVP18 , o Speech Range Profile (SRP)19, a eletroglotografia20,21 e medir o rendimento aerodinâmico22.

As pautas de avaliação que analisam a informação do deficiente físico, emocional e social também devem ser aplicadas no início e no final da terapia. A avaliação mais utilizada foi o Índice de incapacidade vocal em sua versão reduzida (VHI- 10)21-23.

Com relação à avaliação otorrinolaringológica, a bibliografia aconselha descartar lesões orgânicas das dobras vocais, patologias auditivas e disfunções endocrinológicas21. O exame instrumental recomendado foi a videoestroboscopia21,24.

É indicada também a necessidade de uma avaliação ou intervenção psicológica para maiores informação sobre o estado emocional do adolescente e explorar se existe algum componente que interfira na mudança vocal normal25,26.

2) Terapia fonoaudiológica

A evidência estudada estabelece que a terapia fonoaudiológica da voz obtem sucesso e consegue diminuir o tom da voz de agudo para grave e a frequência fundamental pós-terapia se estabiliza27,28. Outros estudos acrescentam logros em quanto à estabilidade da intensidade29.

Na terapia fonoaudiológica são descritos variados métodos e técnicas para abordar o transtorno da mudança vocal. Cabe destacar que as técnicas empregadas durante a terapia dependerão do tipo de paciente e suas necessidades ou requerimentos vocais. Além disso, estas serão escolhidas segundo o conforto e o critério de cada terapeuta. A terapia de reposicionamento manual laríngeo demonstrou ser um método eficaz e eficiente para descender o tom da voz30. Além disso, pesquisas descrevem que deve ser acrescentada uma retroalimentação visual para que o paciente compreenda melhor as variações do tom que deve realizar31. Da mesma forma, a terapia com o DoctorVox é altamente efetiva para o tratamento da puberfonia21.

3) Terapia cirúrgica

A terapia cirúrgica, especificamente a tireoplastia tipo III foi a mais indicada quando a terapia fonoaudiológica não consegue avanço significativo. Nesta cirurgia é realizado um encurtamento das cordas vocais por meio da incisão do segmento anterior da cartilagem. Durante este procedimento são removidas duas porções da cartilagem tiroide, retraindo a comissura anterior em direção à região posterior da glote. Como consequência, existirá uma diminuição da tensão das cordas vocais, o que produzirá uma voz mais grave23,24,28,29,32,33. Outra pesquisa se refere a um caso de cirurgia aplicando laringoplastia bilateral por meio da injeção de ácido hialurônico, o que permitiu baixar a frequência da voz, em forma bilateral e imediata28.

4) O tempo ótimo da terapia e a duração dos progressos

Estima-se que em quatro semanas de terapia poderiam ser obtidas mudanças na voz. Este tempo é mais curto para os sujeitos que apresentam hiperfunção vocal. Da mesma, os sujeitos sem hiperfunção poderiam requerer mais tempo de terapia22. Com relação a duração dos progressos terapêuticos, há estudos que fazem entre 6 e 24 meses de acompanhamento posterior a a terapia fonoaudiológica, mantendo os valores da frequência18,21,28.


DISCUSSÃO

Em relação à escolha da abordagem para a puberfonia, a maior parte dos estudos revisados concorda que a melhor opção terapêutica é começar com fonoaudiologia e caso que esse tipo de terapia não forneça resultados positivos é possível buscar uma opção cirúrgica. A cirurgia recomendada é a tireoplastia tipo III. Por outro lado, as investigações revelam que a terapia é muito eficiente em relação ao número de sessões, já que no mesmo mês seria possível obter mudanças consistentes na voz.

Dentro das limitações encontradas, destaca a falta de informação acerca da puberfonia em mulheres. Embora a maioria das alterações ocorre em homens segundo a bibliografia, seria interessante indagar o que acontece na avaliação e terapia da voz feminina hiperaguda. Além disso, seria importante haver mais estudos com amostras mais numerosas e maior quantidade de publicações com desenhos do tipo experimental e do tipo caso controle ou coorte para fornecer maior fiabilidade aos resultados.


CONCLUSÃO

A puberfonia é um transtorno da voz caracterizado pelo uso do tom mais agudo, bitonalidades e instabilidades vocais. A bibliografia revisada destaca o tratamento fonoaudiológico como uma excelente medida terapêutica. Além disso, outras pesquisas apresentam a tireoplastia tipo III como alternativa cirúrgica mais utilizada, especialmente nos casos em que a terapia fonoaudiológica não dá bons resultados.


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