Revista Adolescência e Saúde

Revista Oficial do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente / UERJ

NESA Publicação oficial
ISSN: 2177-5281 (Online)

Vol. 16 nº 1 - Ene/Mar - 2019

Relato de Caso Imprimir 

Páginas 113 a 119


Cuando el acné es la punta del iceberg

When acne is the tip of the iceberg

Quando a acne é a ponta do iceberg

Autores: Joana Costa Soares1; Sofia Alexandra Pereira Pires2; Pascoal Moleiro1

1. Departamento de Pediatría. Centro Hospitalario de Leiria, Portugal
2. Departamento de Pediatría - Hospital Pediátrico de Coimbra, Centro Hospitalario y Universitario de Coimbra. Coimbra, Portugal

Joana Costa Soares
Departamento de Pediatria. R. de Santo André, 2410-197
Leiria, Portugal
joana_soares@msn.com

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Como citar este artículo

Palabra Clave: Hiperplasia Suprarrenal Congénita; Acné Vulgar; Acné Queloide; Hiperandrogenismo; Niño.
Keywords: Adrenal Hyperplasia, Congenital; Acne Vulgaris; Acne Keloid; Hyperandrogenism; Child.
Descritores: Hiperplasia Suprarrenal Congênita; Acne Vulgar; Acne Queloide; Hiperandrogenismo; Criança.

Resumen:
OBJETIVO: El acné es una patología común en la adolescencia. El acné grave, resistente a la terapia o asociada a señales sistémicas puede ser la manifestación de una enfermedad sistémica. Se describe un caso de hiperplasia congénita de la suprarrenal, forma no clásica (HCSR-NC), que se manifestó como un caso de acné grave y refractario.
DESCRIPCIÓN DEL CASO: Se presenta el caso de una adolescente evaluada en consulta a los once años por acné exuberante de agravamiento progresivo desde los ocho años, con mala respuesta al tratamiento. No había señales de pubertad precoz, aceleración del crecimiento o hirsutismo. Analíticamente, presentaba aumento de testosterona total, de delta-4-androstenediona y de 17-hidroxiprogesterona, sin alteraciones ecográficas en la suprarrenal y sin criterios de ovario poliquístico. Un estudio genético confirmó el diagnóstico sospechoso de HCSR-NC, cuando fue entonces medicada con hidrocortisona y tuvo buena respuesta.
COMENTARIOS: En esta forma clínica existe bloqueo enzimático parcial, no ocurriendo deficiencia de cortisol. Así, se puede presentar de forma tardía a través de señales y/o síntomas causados por el hiperandrogenismo. En los casos sintomáticos es recomendada la corticoterapia oral. El acné grave y refractario al tratamiento debe ser investigado y considerarse la hipótesis de HCRS-NC. El diagnóstico de HCRS-NC es todavia más importante por ser una posible causa de infertilidad y por estar recomendado el acompañamiento prenatal.

Abstract:
OBJECTIVE: Acne is a common pathology in adolescence. The severe acne, therapeutically resistant or associated with systemic symptoms may be a sign of a systemic disease. We report a case of nonclassic congenital adrenal hyperplasia (NCAH), in which the main sign was severe and refractory acne.
CASE DESCRIPTION: Describes the case of an eleven-years old female referred to an outpatient consult due to exuberant, progressive and refractory acne since eight years old, which did not responded to treatment. There were no signs of precocious puberty, accelerated growth or hirsutism. She had elevated levels of total testosterone, delta-4-androstenedione and 17-hydroxyprogesterone and no changes in the adrenal gland or polycystic ovarian criteria. A genetic study confirmed the suspicious diagnosis of NCAH, when she was then medicated with hydrocortisone and had a good response.
COMMENTS: In NCAH there is a partial enzymatic blockade, and cortisol deficiency does not occur. Therefore, it may have a late presentation with signs and/or symptoms caused by hyperandrogenism. Oral corticosteroids are recommended in symptomatic cases. Severe and treatment-resistant acne should be investigated and NCAH hypothesis should be considered. The diagnosis of NCAH is also important because it is a possible cause of infertility and because prenatal counseling is recommended.

Resumo:
OBJETIVO: A acne é uma patologia comum na adolescência. A acne grave, resistente à terapêutica ou associada a sinais sistémicos pode ser a manifestação de uma doença sistémica. Descreve-se um caso de hiperplasia congénita da suprarrenal, forma não clássica (HCSR-NC), que se manifestou como um caso de acne grave e refratária.
DESCRIÇÃO DO CASO: Apresenta-se o caso de uma adolescente avaliada em consulta aos onze anos por acne exuberante de agravamento progressivo desde os oito anos, com má resposta ao tratamento. Não havia sinais de puberdade precoce, aceleração do crescimento ou hirsutismo. Analiticamente, ela apresentava elevação da testosterona total, da delta-4-androstenediona e da 17-hidroxiprogesterona, sem alterações ecográficas na suprarrenal e sem critérios de ovário policístico. Um estudo genético confirmou o diagnóstico suspeito de HCSR-NC, quando foi então medicada com hidrocortisona e teve boa resposta.
COMENTÁRIOS: Nesta forma clínica existe bloqueio enzimático parcial, não ocorrendo deficiência do cortisol. Assim, pode apresentar-se de forma tardia através de sinais e/ou sintomas causados pelo hiperandrogenismo. Nos casos sintomáticos é recomendada a corticoterapia oral. A acne grave e refratária ao tratamento deve ser investigada e considerarse a hipótese de HCRS-NC. O diagnóstico de HCRS-NC é ainda importante por ser uma possível causa de infertilidade e por estar recomendado o aconselhamento pré-natal.

INTRODUCCIÓN

El acné es una enfermedad cutánea muy frecuente, alcanzando en la adolescencia una prevalencia del 70% al 87% de la población.1 Su carácter multifactorial refleja el papel de la infección, queratinización anormal y reacción inmune, así como influencias hormonales en la unidad pilosabácea.2 Puede también ser una manifestación de hiperandrogenismo, pues los andrógenos inducen la producción de sebo y en exceso pueden provocar o agravar el acné.3 El hiperandrogenismo tiene varias causas, como tumores productores de andrógenos, síndrome de ovario poliquístico o hiperplasia congénita adrenal.3

A pesar de la elevada prevalencia del acné en la adolescencia, esta puede ser una señal aislada de enfermedades sistémicas. Se debe sospechar casos de acné en niños entre uno y siete años y adolescentes como acné grave y/o resistente al tratamiento, asociando esto a otros signos de hiperandrogenismo (por ejemplo: signos de pubertad precoz, virilización, hirsutismo, irregularidades menstruales, (por ejemplo: quejas articulares como en el síndrome SAPHO - Sinovitis, Acné, Pustulosa, Hiperostosis, Osteítis inflamatoria, y signos de hipercortisolismo como en el síndrome de Cushing).1-6

En el presente estudio se describe un caso de hiperplasia congénita de la suprarrenal no clásica (HCRS-NC) en una adolescente con once años, cuya presentación fue acné exuberante y con mala respuesta al tratamiento. Se considera este caso relevante pues el acné fue la única señal de hiperandrogenismo, llevando al diagnóstico de una enfermedad endocrinológica con potenciales consecuencias a largo plazo.


DESCRIPCIÓN DEL CASO

Adolescente del género femenino, referenciada a la Consulta de Medicina del Adolescente a los once años por acné exuberante con tres años de evolución. Se presentaba un crecimiento estaturo ponderal regular, sin aumento de la velocidad de crecimiento y desarrollo psicomotor normal. Esta no presentaba antecedentes familiares de infertilidad, ambigüedad genital o muerte neonatal inexplicada, y no tomaba medicación crónica.

A los ocho años la paciente inició lesiones de acné, a los nueve años aparecieron pilosidades púbicas y la telarquia se produjo a los diez años. Se recurrió por primera vez a la consulta de Dermatología a los diez años y fue medicada con minociclina y eritromicina, sin mejora del acné, habiendo sido referenciada para la consulta de Medicina del Adolescente. En esta consulta, a los once años y dos meses, al examen objetivo se destacaba el acné exuberante con lesiones cicatriciales en la cara, región cervical y tórax (Figura 1). Se presentaba un estado puberal M3/P5, aún sin menarquia, sin hirsutismo ni signos de virilización genital, o estrías cutáneas. Se presentaron como hipótesis de diagnóstico principales la HCRS-NC y el síndrome del ovario poliquístico.


Figura 1. Acné exuberante en la paciente analizada a los 11 años (Imagen cedida por la familia).



En la mayoría de los casos, se observó un aumento de la testosterona total (81,18ng/dl), de la delta-4-androstenediona (5,52 μg/L) y de la 17-OHP (11,2 ng/ml) y el resto de la evaluación analítica normal incluyendo LH , FSH, estradiol, progesterona y DHEA-SO4 (Tabla 1). En la ecografía pélvica y de las suprarrenales no mostró masas en la suprarrenal, los ovarios tenían dimensiones normales presentando algunas estructuras císticas de probable naturaleza funcional. Se realizó un estudio genético que reveló una mutación g. 1683G> T en homocigota, la cual es compatible con una deficiencia parcial de la 21-hidroxilasa, confirmando el diagnóstico de HCRS-NC.




La adolescente se mantuvo acompañada en consulta de Endocrinología Pediátrica y Dermatología, habiendo sido medicada con isotretinoina oral, peróxido de benzoilo tópico y metilprednisolona, que posteriormente fue sustituida por hidrocortisona (15 mg/m2/día). Presentó una buena evolución clínica, manteniendo el acné estable (Figura 2). Tuvo la menarca a los doce años con ciclos regulares. El examen de laboratorio periódico post tratamiento, incluida la evaluación en la última consulta a los trece años, reveló una tendencia a la normalización de los parámetros analíticos (Tabla 1).


Figura 2. Mejora del cuadro de acné de la paciente analizada después del tratamiento (Imagen cedida por la familia).



DISCUSIÓN

La hiperplasia congénita de la suprarrenal (HCSR) engloba un grupo de enfermedades autosómicas recesivas, con mutación de los genes que codifican las enzimas involucradas en la síntesis del cortisol.7 La producción de cortisol y mineralocorticoides se ve comprometida llevando a una producción excesiva de andrógenos. La forma más común es la deficiencia de 21-hidroxilasa (90-95% de los casos), codificada por el gen CYP21A21, que es responsable de la conversión de la 17-OHP (17-OHP) en 11-desoxicortisol7,8 (Figura 3).


Figura 3. Alteraciones en la vía de la síntesis del cortisol por el déficit de 21-hidroxilasa.



La enfermedad puede tener dos presentaciones clínicas: forma clásica, subdividida en pérdida de sal y simplemente virilizante; y la forma no clásica o de expresión tardía.8 Esta última es mucho más frecuente, con una incidencia de 1: 10.000-20.000 nacimientos.9

En la forma no clásica, el bloqueo enzimático es parcial (20-50%), llevando a una estimulación de la suprarrenal con producción excesiva de andrógenos.10 Las personas con HCSR-NC son normalmente asintomáticos al nacimiento, sin signos de virilización. Sin embargo, pueden más tarde manifestar signos de exceso de andrógenos o mantenerse asintomáticos. En la infancia la enfermedad puede manifestarse como pubertad precoz con aceleración del crecimiento, existiendo el riesgo de comprometer la estatura final, debido al cierre precoz de las epífisis. En la adolescencia y la edad adulta puede manifestarse como hirsutismo (59%), acné (33%), irregularidades menstruales (54%), infertilidad (13%) y alopecia (8%) 7,8,10,11,12

El acné exuberante y refractario puede ser el primer o incluso el único síntoma, tal como se muestra en este caso, por lo que es importante mantener un nivel de sospechas en casos atípicos de acné o con mala respuesta al tratamiento.

El diagnóstico puede ser sugerido por la clínica, pero es confirmado por alteraciones hormonales. La elevación de la 17-OHP es el marcador bioquímico de la deficiencia de la 21-hidroxilasa. Los niveles de 17-OHP (cosecha de la mañana)> 82ng / dl (2,5nmol/l) en niños, son muy sugestivos de HCSR-NC.13 Sin embargo, los individuos con la forma no clásica pueden tener valores normales de 17- (OHP (2-11%)10, donde el método gold-standard para el diagnóstico es la prueba de estimulación con ACTH, con dosificación de la 17-OHP 60 minutos después de la administración de 250gr tetracosáctido (ACTH sintética) .7,10 Valores de 17 -OHP a los 60 minutos entre 2-10ng/ml (6-30nmol/L) pueden corresponder a portadores heterocigotos, valores entre 10- 100ng/ml (30-300nmol/L) son sugestivos de HCSR-NC y valores superiores a 100ng/ (300nmol/L) son sugestivos de forma clásica de la enfermedad.7 Al igual que en el caso presentado, otras alteraciones hormonales también se presentan a menudo, como la elevación de la testosterona total y la delta-4-androstenediona. También puede haber una elevación de la excreción urinaria de los metabolitos de las 17-OHP, como el preganetriol.7 El estudio genético permite confirmar el diagnóstico en casos de elevación de la 17-OHP.

En el diagnóstico diferencial de HCSR-NC se deben considerar otras patologías que cursan con exceso de producción de andrógenos, en particular Síndrome de ovario poliquístico, tumores de la suprarrenal o gónadas y síndrome de Cushing.

El tratamiento sólo es necesario si hay síntomas, ya que a diferencia de la forma clásica, la corticoterapia oral no es imprescindible para la supervivencia. Por lo tanto, los niños cuyo diagnóstico se realizó por seguimiento genético, no tienen indicación para el tratamiento. El tratamiento sólo se inicia en los niños por pubarquia precoz con rápida progresión, velocidad de crecimiento acelerada con edad avanzada y en adolescentes/adultos por acné exuberante, hirsutismo y/o oligomenorrea/infertilidad.

La dosis de corticoides utilizada es la mínima posible para suprimir el exceso de andrógenos. El corticoide de primera línea en edad pediátrica es la hidrocortisona (10-20mg/m2/día) dividida en dos a tres dosis diarias. La prednisolona y la dexametasona también se utilizan en adultos los que, sin embargo, deben evitarse en edad pediátrica por el riesgo de comprometer el crecimiento.7,8,13

Se debe realizar un seguimiento clínico y analítico regular, con dosificación de 17-OHP, delta-4-androstenediona y testosterona, con el objetivo de obtener una normalización de la delta-4-androstenediona y testosterona. La secreción adrenal de andrógenos no debe ser completamente frenada, ya que niveles suprimidos de 17-OHP pueden indicar exceso de tratamiento.13 En edad pediátrica es fundamental la vigilancia del crecimiento y desarrollo pubertario.

En las parejas que ya tuvieron un hijo con HCSR o cuando uno de los progenitores presenta la enfermedad, es importante el asesoramiento genético debido al mayor riesgo de fetos con la forma clásica de la enfermedad, cuya forma perdedora de sal acarrea riesgo de vida por los disturbios hidroelectrolíticos asociados. Sin embargo, el diagnóstico prenatal sólo es posible a partir de las 9 a 11 semanas de gestación a través de biopsia de las vellosidades coriónicas, o a partir de las 15 a 18 semanas de gestación por la amniocentesis.7,8

Teniendo en cuenta que se trata de una enfermedad autosómica recesiva, el asesoramiento genético preconcepcional permite identificar a las familias de riesgo en que ambos progenitores tienen la mutación. La probabilidad calculada de una pareja, en la que uno es portador de la forma no clásica y otra pertenece a la población general, de tener un hijo con la forma clásica es de 1: 480, lo que es significativamente mayor al riesgo calculado en base a la incidencia de la enfermedad Por otro lado, la realización del diagnóstico prenatal y la identificación de los progenitores con mutación grave, permite la institución de tratamiento prenatal con dexametasona a 20 μg/kg/día (basado en el peso previo al embarazo), dividido en tres dosis (dosis máxima de 1,5mg/día).7,8 Esta terapéutica tiene como objetivo normalizar los niveles de 17-OHP en el líquido amniótico y de esta forma evitar la virilización y la ambigüedad genital. El tratamiento debe ser instituido antes de la 8ª semana de gestación a todas las mujeres cuyos fetos están en riesgo de poseer la forma clásica de la enfermedad. Esta terapéutica debe ser interrumpida cuando el feto es del sexo masculino o cuando el diagnóstico prenatal excluye la forma clásica de la enfermedad.7

La HCSR-NC es una de las patologías autosómicas recesivas más comunes, con signos clínicos frecuentes en la población general. Su presentación puede ser monosintomática, lo que implica una alta sospecha clínica para su diagnóstico. Las mujeres con HCSR-NC portadoras de mutación grave deben tener acceso a consejo genético.


AGRADECIMIENTOS

A todos los colegas que siguieron este caso y que colaboraron en el diagnóstico y posterior orientación terapéutica. A los padres por la disponibilidad en el suministro de las imágenes de la hija.


REFERENCIAS

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