Revista Adolescência e Saúde

Revista Oficial do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente / UERJ

NESA Publicação oficial
ISSN: 2177-5281 (Online)

Vol. 16 nº 2 - Abr/Jun - 2019

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Páginas 27 a 37


Violência familiar e insatisfação com a imagem corporal entre adolescentes do Programa Bolsa Família tratados numa unidade básica de saúde

Family violence and dissatisfaction with body image among adolescents enrolled in the Bolsa Família Program and treated at a Primary Care Clinic


Autores: Ana Maria Vieira Lourenço da Silva1; Maria Helena Hasselmann2

1. Doutora em Alimentação, Nutrição e Saúde pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Nutricionista da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro - Policlínica Hélio Pellegrino - Prefeitura do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil
2. Doutorado em Saúde Coletiva pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Professora Adjunta do Instituto de Nutrição-Departamento de Nutrição Social – da UERJ. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Correspondência:
Ana Maria Vieira Lourenço da Silva
Policlínica Hélio Pellegrino
Rua do Mattoso, nº96, Praça da Bandeira
Rio de Janeiro, RJ, Brasil. CEP: 20270133
(amvls@hotmail.com)

Submetido em 27/08/2018
Aprovado em 05/02/2019

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Como citar este Artigo

Descritores: Imagem Corporal; Adolescente; Violência Doméstica.
Keywords: Body Image; Adolescent; Domestic Violence.

Resumo:
OBJETIVO: Investigar a relação entre violência familiar física e psicológica contra o adolescente e a insatisfação com a imagem corporal.
MÉTODOS: Este estudo avaliou a insatisfação com a imagem corporal pela Body Area Scale; a violência psicológica contra o adolescente pela Escala de violência psicológica contra os adolescentes e a violência física entre os pais e os adolescentes pelo Conflict Tactics Scales Form R (CTS-1). Foram analisados 201 adolescentes de 10 a 19 anos, inscritos num Programa de Assistência Familiar de um Centro de Saúde na cidade do Rio de Janeiro, Brasil. Análises bivariadas e multivariadas foram realizadas para estimar associações entre violência familiar (física e psicológica) e a insatisfação com a imagem corporal. As associações entre as variáveis foram expressas como razões de chances e seus respectivos intervalos de confiança (95%) estimadas via regressão logística.
RESULTADOS: A violência psicológica foi associada à insatisfação com a imagem corporal somente para adolescentes do sexo feminino (OR = 4,2; intervalo de confiança de 95%, 1,37 a 12,86).
CONCLUSÃO: Esses resultados sugerem que é importante implementar políticas de educação e saúde para informar o público sobre os efeitos nocivos da violência psicológica durante a adolescência.

Abstract:
OBJECTIVE: Investigate the relationship between physical and psychological family violence against the adolescent and dissatisfaction with body image.
METHODS: This study assessed the dissatisfaction with body image through the Body Area Scale; the psychological violence by the Scale of psychological violence against adolescents and the physical violence between parents and adolescents by the Conflict Tactics Scales Form R (CTS-1). A total of 201 adolescents aged 10 to 19 years old enrolled in a family care program at a health center in the municipality of Rio de Janeiro, Brazil, were analyzed. We conducted bivariate and multivariate analysis to estimate associations between family violence (psychological and physical violence) and dissatisfaction with body image. Associations between variables were expressed as odds ratios and their respective 95% confidence intervals were estimated via logistic regression.
RESULTS: Psychological violence was associated with dissatisfaction with body image only for female adolescents (OR = 4.2; 95% confidence interval 1.37 to 12.86).
CONCLUSION: These results suggest that it is important to implement education and health policies to inform the public on the harmful effects of psychological violence during adolescence.

INTRODUÇÃO

A imagem corporal pode ser conceituada como um construto multidimensional que representa como os indivíduos pensam, sentem e se comportam em relação ao seu atributo físico. Problemas com a imagem corporal podem variar de insatisfação moderada e preocupação com o corpo até um profundo descontentamento com a aparência física1.

Estudos revelaram um alto nível de insatisfação com a imagem corporal em adolescentes, sendo mais acentuada no sexo feminino. No geral, a pesquisa mostra que a insatisfação com a imagem corporal pode estar ligada às práticas não saudáveis para controlar o peso, aos transtornos alimentares (anorexia, bulimia e compulsão alimentar) e à autopercepção negativa em relação ao peso, saúde e bem-estar1.

A literatura sugere que a insatisfação com o corpo tem uma etiologia multifatorial e pode ser o resultado de características físicas: tamanho corporal versus cultura, ambiente social (ênfase na magreza e aparência), fatores psicológicos (baixa autoestima e depressão) e um ideal de imagem corporal diferenciado entre os sexos (magro e sexy para mulheres e forte e musculoso para homens)1. Fatores socioeconômicos - educação, raça/etnia, renda e classe econômica - também são apontados como influenciadores da insatisfação corporal2.

Com os avanços no conhecimento dos determinantes sociais da saúde, as pesquisas na área de imagem corporal passaram a considerar a violência como mais um aspecto importante no seu desenvolvimento. Kearney-Cooke e Striegel-Moore3 afirmam que na presença da violência, um sentimento negativo ou de vergonha sobre o corpo – insatisfação corporal – pode surgir e favorecer a prática não saudável ou inapropriada de alimentação.

Seguindo essa mesma linha de argumentação, outros estudos sugerem uma relação entre abuso sexual com desordens alimentares em jovens do sexo feminino4. Não obstante, importa mencionar que outros tipos de abuso como a violência psicológica e física também são apontados como possíveis determinantes da percepção da imagem corporal5.

Portanto, desvendar as causas de insatisfação corporal é de suma importância para que se possa minimizar as suas consequências na saúde dos indivíduos, principalmente entre os adolescentes. A exploração de outros tipos de violência possibilitará aos profissionais de saúde e ao público em geral um melhor entendimento sobre a relação entre a violência familiar e as possíveis alterações na imagem corporal. Este estudo objetivou investigar a relação entre a violência familiar física e psicológica sofrida pelos adolescentes e a insatisfação com a imagem corporal.


MÉTODO

A pesquisa foi realizada em uma unidade municipal de saúde do Rio de Janeiro (Policlínica Hélio Pellegrino) e envolveu 201 adolescentes entre 10 e 19 anos que receberam benefícios do Programa Bolsa Família (PBF). Esses jovens foram selecionados por meio de uma amostra de conveniência e apresentam características similares quanto ao status socioeconômico, por exemplo, dentre os pré-requisitos exigidos pelo programa destacam-se: apresentar baixa renda familiar, ter frequência escolar constante e comprovar o acompanhamento do seu estado de saúde de forma periódica numa unidade de saúde. Esses adolescentes foram monitorados pelo serviço de nutrição dessa unidade de saúde no período de 2008 a 2009.

Os dados foram obtidos por meio de um questionário pré-testado, composto por questões referentes ao desfecho (insatisfação com a imagem corporal), a exposição central (violência familiar física e psicológica) e covariáveis (informações demográficas e pessoais).

A insatisfação com a imagem corporal foi medida pela versão em português da Body Area Scale6. A escala consta de 15 itens que abrangem o grau de insatisfação com as seguintes partes do corpo: face, cabelo, nádegas, quadris, coxas, pernas, estômago, cintura, peito/tórax, costas/ ombros, braços, tônus muscular, peso, altura e todas as outras áreas. Para cada área, o adolescente se auto-avaliou segundo uma escala de variação de muito insatisfeito (escore 1) a muito satisfeito (escore 5). A imagem corporal foi avaliada segundo a média do total de escores de todas as áreas corporais7, ou seja, rosto + cabelo + nádegas + todas as áreas/16 (número total de áreas corporais) e classificada em satisfatória (média >3) e insatisfatória ( média ≤ 3)8.

A violência física foi medida por uma versão em língua portuguesa do instrumento Conflict Tactics Scales (CTS-1)9. O CTS-1 destina-se a medir as estratégias utilizadas pelos familiares para resolver possíveis desavenças e, indiretamente, para captar uma situação de violência familiar. As relações familiares consideradas no presente estudo foram dos pais (pai e mãe) com adolescentes. As escalas de violência física menor (itens k-m) e violência física grave (itens n-s) foram classificadas da seguinte maneira: não ocorreram na relação e ocorreram pelo menos uma vez na relação10. O período de tempo investigado foi de 12 meses antes da entrevista.

A violência psicológica foi medida por uma versão em português da escala de violência psicológica contra adolescentes11. Essa escala avaliou as experiências vividas pelo jovem que teve em suas relações, uma pessoa significativa denegrindo suas qualidades, capacidades, desejos e emoções ou exercendo cobranças comportamentais excessivas. Esta constitui-se de 18 itens fechados, com cinco opções de respostas: nunca, raramente, às vezes, quase sempre e sempre que apresentam pontuação 1, 2, 3, 4 e 5, respectivamente. A pontuação é realizada pela soma dos escores de cada item, dividindo esta soma pelo total de pontos que cada adolescente poderia fazer no questionário e multiplicando por 100. A presença ou ausência da violência psicológica é guiada pela mediana desse percentual de pontos, ou seja, presença de violência psicológica (percentual de pontos ≥ mediana) e ausência de violência psicológica (percentual < mediana)12.

Foram coletadas informações demográficas e características dos adolescentes, como idade, sexo, raça/cor (negra e não negra), estado de saúde (bom ou ruim), discriminação racial (presente ou ausente), condições de habitação, rede e apoio social, maturação sexual e estado nutricional.

As condições de habitação foram avaliadas por um instrumento composto de itens correspondentes à aglomeração de pessoas, materiais usados para construir a casa, tipo de piso, eletricidade, abastecimento de água, esgotamento sanitário e a forma como o lixo é recolhido. Os dados foram pontuados e o escore total foi considerado como condições de habitação satisfatórias quando ≥ 9 e condições de habitação insatisfatórias quando < 913.

As variáveis rede e apoio social foram avaliadas por uma versão em língua portuguesa do questionário de apoio social utilizado no Medical Outcomes Study14. Esse instrumento mede a percepção da disponibilidade de apoio. Ele é composto de cinco dimensões: 1) material; 2) afetiva; 3) interação social positiva; 4) emocional e 5) informação. Cada dimensão compreende questões que são pontuadas por escores que variam entre 1 e 5, correspondendo às respostas nunca, raramente, às vezes, quase sempre e sempre. Por meio da soma dos escores das perguntas de cada uma das dimensões, a pontuação foi realizada dividindo-se pelo total máximo de escores referente a cada dimensão e multiplicado por 100. A medida de apoio social foi obtida pela pontuação média das cinco dimensões15. Considerou-se que o apoio social era satisfatório quando a média era igual ou maior que 75%. Para aferir a rede social, o instrumento apresenta itens referentes à quantidade de amigos e parentes, e a participação do adolescente em atividades sociais15. As informações referentes à quantidade de pessoas com quem o adolescente pode contar foram distribuídos como 0, 1, 2 e 3 ou mais.

A maturação sexual foi auto-aferida por meio da visualização da tabela de Tanner com fotos representando os cinco estágios do desenvolvimento puberal16 e o adolescente foi classificado como pré-púbere ou púbere17.

O estado nutricional foi avaliado de acordo com o índice de massa corporal (IMC) calculado a partir da divisão do peso corporal (kg) pela altura (m) ao quadrado. O IMC foi classificado de acordo com os critérios da Organização Mundial da Saúde18 e depois dicotomizado para análise de regressão logística em peso adequado/baixo peso e excesso de peso.

Todas as análises foram conduzidas separadamente para adolescentes do sexo masculino e feminino, por considerar que existem diferenças entre os sexos quanto a percepção da imagem corporal. A análise estatística dos dados procedeu da seguinte maneira:


Análise univariada, determinando frequências absolutas e relativas (prevalência) para variáveis categóricas, e medida-sumário (média, mediana, desvio padrão) para variáveis numéricas;

Análise bivariada, considerando a variável imagem corporal como desfecho. Para as variáveis categóricas, de acordo com as tabelas de contingência determinadas para cada variável versus desfecho, selecionou-se o teste Chi-quadrado para testar a associação entre elas. Para as variáveis numéricas, foi utilizado o teste t de Student não pareado;

Análise de regressão logística univariada (bruta) entre as variáveis de exposição (violência física menor, violência física grave e violência psicológica) e variável de desfecho (insatisfação com a imagem corporal) e covariáveis de interesse;

Foram criados modelos logísticos multivariados para cada variável de exposição (violência física menor, violência física grave e violência psicológica) e variável de desfecho (insatisfação com a imagem corporal), ajustados por covariáveis que apresentaram p < 0,20 nas análises brutas. O critério de significância estatística para o modelo logístico multivariado foi de p < 0,05;

O diagnóstico dos modelos foi realizado pelo teste de Hosmer-Lemeshow. O modelo foi considerado bem ajustado quando p > 0,05; e

Odds ratios (OR) para cada variável de exposição nos modelos logísticos multivariados, além dos respectivos intervalos de confiança de 95% e valor de p.


Para realizar a análise, o estudo utilizou o Epi Info 2000 para criação do banco de dados, o software R Studio versão 0.96.0331, e a versão R 2.15 com pacotes MKmisc e epicalc e extensões para uma análise mais aprofundada.

Somente adolescentes e seus responsáveis legais que concordaram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foram incluídos na pesquisa. A pesquisa foi aprovada e autorizada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (parecer nº 122A / 2007).


RESULTADOS

A Tabela 1 mostra as informações demográficas e pessoais dos adolescentes estudados. Em relação à imagem corporal, cerca de 20% dos adolescentes estavam insatisfeitos. As adolescentes do sexo feminino possuíam maiores valores de insatisfação com a imagem corporal do que os adolescentes do sexo masculino mas esta diferença não foi estatisticamente significativa (p = 0,454).




A Tabela 2 mostra a frequência de cada tipo de violência familiar realizada pelos pais contra adolescentes. Quase metade da amostra experimentou violência psicológica, mas os adolescentes de sexo feminino foram as maiores vítimas. No que diz respeito aos outros tipos de violência, 30% de ambos os sexos sofreram violência física grave e cerca de 40% sofreram violência física menor.




Com base nos resultados obtidos a partir da análise bivariada (Tabela 3), observou-se que, para os adolescentes do sexo masculino, seu estado nutricional se associou significativamente com a imagem corporal (p = 0,018). Aqueles com excesso de peso tinham 4 vezes mais chances de estarem insatisfeitos com sua imagem corporal. Para as adolescentes do sexo feminino, além do estado nutricional (p = 0,019), a violência psicológica (p = 0,015) e as condições de habitação (p = 0,041) também se associam de forma significativa à insatisfação com a imagem corporal, ou seja, o excesso de peso, a presença de violência psicológica e a condição de habitação inadequada geram cerca de 3 vezes mais chances de insatisfação com a imagem corporal.




As informações dos modelos multivariados em relação à OR e seus respectivos intervalos de confiança são mostrados na Tabela 4. Nos modelos foram utilizadas as variáveis explicativas (tipos de violência), o estado nutricional e a idade para os adolescentes do sexo masculino e para as adolescentes do sexo feminino foram os tipos de violência, o estado nutricional e a condição de habitação.




Para os adolescentes do sexo masculino (Tabela 4), as análises mostraram que nenhum tipo de violência foi significativamente associado à insatisfação com a imagem corporal (violência física menor - p = 0,668; violência física grave - p = 0,670 e violência psicológica - p = 0,854). Para as adolescentes do sexo feminino (Tabela 4), apenas a violência psicológica esteve significativamente associada à insatisfação com a imagem corporal (p = 0,012). Assim, as adolescentes do sexo feminino que sofreram violência psicológica tiveram 4,2 vezes mais chances de estarem insatisfeitas com a imagem corporal do que aqueles que não sofreram violência psicológica. Apesar de não serem estatisticamente significativas, as associações foram positivas entre a violência física e a insatisfação com a imagem corporal das adolescentes (violência física menor - p = 0,242 e violência física grave - p = 0,076). Quanto mais grave a violência física, maior é a insatisfação com a imagem corporal - violência física menor (OR=1,8; IC=0,67-4,80) e violência física grave (OR=2,5; IC=0,91-7,01). O diagnóstico do modelo logístico multivariado mostrou, em ambos os sexos, valor de p superior a 0,05 para todos os tipos de violência familiar (dados não mostrados).


DISCUSSÃO

Este estudo investigou a relação entre a violência familiar realizada pelos pais e a insatisfação com a imagem corporal dos adolescentes monitorados pelo Programa de Assistência à Família. Era esperado que o adolescente vítima de violência apresentasse maior insatisfação com sua imagem corporal. Essa hipótese foi suportada somente para as adolescentes do sexo feminino vítimas de violência psicológica, tanto em análises bivariadas quanto multivariadas.

A exposição a fatores estressantes nos estágios iniciais da vida pode afetar a imagem corporal. Murray, Byrne e Rieger19, em seu estudo envolvendo 533 adolescentes australianos, examinaram a relação entre estresse e imagem corporal e descobriram que as adolescentes do sexo feminino com maiores níveis de estresse apresentaram mais sintomas de depressão, maior insatisfação com a imagem corporal e baixa autoestima do que os adolescentes do sexo masculino. Quando se considera que a existência de violência familiar pode ser uma situação estressante para os adolescentes20, a imagem corporal é consequentemente afetada de forma negativa, o que leva aos mesmos resultados do presente estudo. Desta forma, as adolescentes do sexo feminino expostos à violência mostram maior insatisfação com a imagem corporal.

Em relação aos tipos de violência, os estudos que investigaram a relação entre violência e imagem corporal em adolescentes avaliaram a violência sexual21-23, a violência física21, 23 e a negligência22. Schaaf e McCanne23, pesquisando estudantes do sexo feminino, não encontraram relação entre violência física e sexual e distorções da imagem corporal, apesar do fato de jovens do sexo feminino que sofreram abuso físico terem maior expectativa pessoal e maior dificuldade em identificar emoções e sensações de fome e saciedade. No entanto, Logio21, ao avaliar 1571 adolescentes em New Castle (EUA), observou que aqueles que sofreram violência física e sexual mostraram alteração na percepção de sua imagem corporal para o excesso de peso, com maior evidência para as adolescentes do sexo feminino. Ao mesmo tempo, havia uma forte correlação entre os adolescentes com histórico de abuso e a presença de desordens alimentares e comportamento de dieta. Ramalhete e Santos22, em um estudo com adolescentes do sexo feminino que foram vítimas de negligência e abuso sexual, observaram que esses adolescentes apresentavam uma visão mais negativa do corpo, independentemente do tipo de violência. Esses achados identificam experiências passadas de abuso como fator de risco para práticas alimentares não saudáveis e uma autoavaliação da imagem corporal não salutar.

É importante ressaltar que existem poucos estudos sobre o assunto5,21,22 e estes empregam diferentes metodologias para avaliar a imagem corporal e medir a violência familiar. No que diz respeito à imagem corporal, os instrumentos/escalas podem avaliar os distúrbios na imagem corporal de acordo com os aspectos perceptual e atitudinal. Estudos que expressam o componente perceptual medem a imagem corporal pelo grau de acurácia com que o tamanho corporal é percebido, enquanto o atitudinal expressa os componentes afetivos e cognitivos24. A maioria dos estudos acima mencionados mediu a imagem corporal de acordo com o aspecto atitudinal, apesar do uso de diferentes escalas/instrumentos. Vale ressaltar que este estudo também avaliou a imagem corporal pelo aspecto atitudinal. Já na violência familiar, existe uma discordância entre os pesquisadores quanto à definição de quais tipos de comportamentos ou punições devem ser considerados como abusos e também quanto à temporalidade – passado versus atual25. Consequentemente, nem sempre é possível comparar os resultados encontrados nas poucas investigações existentes. Mesmo assim, evidências sugerem que um ambiente familiar estressante gera sérios problemas no desenvolvimento de crianças e adolescentes26.

Apesar da relativa ausência de estudos que examinem a relação entre violência psicológica e insatisfação com a imagem corporal em adolescentes, a pesquisa existente mostra uma ligação entre violência na infância e problemas com a imagem corporal na idade adulta26. A violência sofrida na infância tem consequências negativas e pode levar ao surgimento de psicopatologias na vida adulta. A violência psicológica tem sido associada à autocrítica, insatisfação com a imagem corporal, depressão e baixa autoestima entre os adultos5.

Portanto, é importante ter um ambiente familiar seguro e acolhedor para desenvolver uma imagem corporal saudável nos indivíduos, particularmente no caso dos adolescentes. O corpo não é simplesmente uma máquina biológica, mas um corpo que compreende uma história de experiências relacionais que auxiliará no desenvolvimento do indivíduo e na habilidade de lidar com as situações estressantes. É também um meio de regular as afeições ou resolver problemas de natureza relacional/pessoal27. Eubanks et al.4, em seu estudo com 38 universitários, observaram que as vítimas de abuso físico e psicológico sentiam que seus pais as amavam menos, davam menos apoio a elas e figuravam como um modelo negativo em suas vidas. Isso mostra mais uma vez como a existência de violência física ou psicológica dentro da família pode afetar negativamente a vida dos indivíduos envolvidos. Nessa perspectiva, relacionamentos saudáveis que os adolesecentes desfrutam com outros membros da família são potencialmente decisivos para levar ao desenvolvimento adequado e boas relações sociais27.

Este estudo tem certas limitações: a primeira diz respeito ao desenho amostral, que foi baseado em um corte transversal, que não é capaz de inferir a temporalidade das associações descritas. A segunda limitação refere-se ao tipo de amostra. O presente estudo utilizou uma amostra de conveniência de indivíduos cadastrados no Programa de Assistência à Família, com características socioeconômicas semelhantes. Outra limitação a ser considerada refere-se às variáveis que podem estar envolvidas na relação entre a violência e a insatisfação com a imagem corporal, que não foram abordadas aqui e que podem gerar problemas de imagem corporal, tais como: vergonha, autocrítica, mudanças de humor, perfeccionismo, puberdade, autoobjetificação, identificação de papéis de gênero, sexualidade, ansiedade e outras experiências que são potenciais mediadores na relação entre maus-tratos na infância e problemas de imagem corporal.5. Além disso, tendo em conta que algumas crianças que sofrem maus-tratos não desenvolvem consequências psicológicas graves ou outros problemas de saúde, é uma tarefa importante para o futuro identificar os fatores que protegem essas crianças das consequências negativas do abuso. Desse ponto de vista, é importante que outras pesquisas investiguem a relação entre violência familiar e imagem corporal, elaborando estudos longitudinais e considerando outros aspectos, como mecanismos compensatórios, fatores psicológicos e a percepção da relação familiar que quando favoráveis auxiliam na superação do trauma.


CONCLUSÃO

Apesar das limitações, este foi o primeiro estudo sobre a relação entre as violências física e psicológica e a insatisfação com a imagem corporal em adolescentes brasileiros. Com base nos resultados deste estudo, pode-se supor que a violência psicológica está ligada à insatisfação com a imagem corporal em adolescentes do sexo feminino. Esse conhecimento pode ajudar a fundamentar estratégias que permitam aos adolescentes e aos seus pais compreenderem os efeitos prejudiciais que um ambiente familiar desfavorável pode ter no crescimento e desenvolvimento de um adolescente. Também deve ficar claro para a sociedade que a violência, culturalmente aceita como parte do processo educacional, pode ter consequências negativas para a formação da imagem corporal.


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