Revista Adolescência e Saúde

Revista Oficial do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente / UERJ

NESA Publicação oficial
ISSN: 2177-5281 (Online)

Vol. 16 nº 2 - Abr/Jun - 2019

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Páginas 110 a 119


Adesão ao tratamento antirretroviral entre adolescentes vivendo com HIV/ Aids: Revisão Integrativa da Literatura

Adherence to antiretroviral treatment among adolescents living with HIV /Aids: an integrative review of the literature


Autores: Mayra da Silva Marques1; Marcelo Siqueira de Oliveira2; Monica Taminato3; Dayana Fram4

1. Graduação em Enfermagem pela Escola Paulista de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil.
2. Doutorado em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Docente pelo Centro Multidisciplinar de Cruzeiro do Sul da Universidade Federal do Acre (UFAC). Cruzeiro do Sul - AC - Brasil
3. Doutorado em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Docente pela Escola Paulista de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). São Paulo, SP, Brasil
4. Doutorado em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Enfermeira do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital São Paulo da Universidade Federal de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil

Correspondência:
Mayra da Silva Marques
Rua Napoleão de Barros, nº 754, Vila Clementino
São Paulo, SP, Brasil. CEP: 04024-002
(may-marques11@outlook.com)

Submetido em 02/10/2018
Aprovado em 09/02/2019

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Scielo

Medline

Como citar este Artigo

Descritores: Adesão à Medicação; HIV; Síndrome de Imunodeficiência Adquirida; Adolescente.
Keywords: Medication Adherence; HIV; Acquired Immunodeficiency Syndrome; Adolescent.

Resumo:
OBJETIVO: Identificar na literatura os fatores que interferem na adesão à terapêutica medicamentosa em adolescentes vivendo com HIV/Aids.
FONTES DE DADOS: Foi realizada uma revisão integrativa da literatura, com buscas em cinco bases de dados. Foram utilizados os descritores em ciências da saúde (DeCS) e o Medical Subject Headings (MeSH), sendo eles: adesão à medicação, HIV, Síndrome da Imunodeficiência adquirida, adolescente e Medication Adherence, HIV, Acquired Immunodeficiency Syndrome, Adolescent, respectivamente. Foram selecionados artigos completos em língua portuguesa, inglesa e espanhola de 2007 a 2017.
SÍNTESE DOS DADOS: Foram encontrados 34 artigos e após a aplicação dos critérios de inclusão foram selecionados seis artigos. Desses, cinco em língua portuguesa (83,3%), realizados no Brasil e um em língua inglesa (16,7%), realizado nos Estados Unidos da América. Quanto ao tipo de estudo, quatro deles tem dados qualitativos (66,6%), um tem metodologia mista (16,7%) e um de revisão de literatura (16,7%). Após a leitura dos artigos selecionados, emergiram quatro categorias em relação à adesão: fatores relacionados às características dos fármacos, aos efeitos do tratamento e posologia, fatores sociais e econômicos e a faixa etária.
CONCLUSÃO: O conhecimento dos fatores que influenciam na adesão é fundamental para que enfermeiros e demais profissionais da saúde possam prestar um cuidado integral e desenvolver estratégias que favorecem à adesão ao tratamento, melhorando a atitude dos adolescentes e de seus cuidadores, potencializando sua capacidade de autocuidado.

Abstract:
OBJECTIVE: Identify in the literature the factors that interfere in adherence to drug therapy in adolescents living with HIV/ Aids.
DATA SOURCE: An integrative literature review was carried out, with searches in five databases. We used the descriptors in health sciences (DeCS) and Medical Subject Headings (MeSH), namely: adherence to medication, HIV, Acquired Immunodeficiency Syndrome, adolescent and Medication Adherence, HIV, Acquired Immunodeficiency Syndrome, Adolescent, respectively. Were selected articles in Portuguese, English and Spanish from 2007 to 2017, with full texts available.
DATA SYNTHESIS: After the survey, 34 articles were found and after inclusion of the inclusion criteria, six articles were selected. Of these, five in Portuguese (83.3%), conducted in Brazil and one in English (16.7%), conducted in the United States of America. As to the type of study, four of them have qualitative data (66.6%), one have mixed methodology (16.7%) and one of literature review (16.7%). After reading the selected articles, four categories emerged in relation to adherence: factors related to drug characteristics, factors related to the effects of treatment and posology, social and economic factors, and factors related to age.
CONCLUSION: Knowledge of the factors that influence adherence is fundamental so that nurses and other health professionals can provide comprehensive care and develop strategies that favor adherence to treatment, improving the attitude of adolescents and their caregivers, enhancing their capacity to self-care.

INTRODUÇÃO

O vírus da imunodeficiência humana (HIV) é o agente causador da síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids), doença que acomete o sistema imunológico dos seres humanos, e atinge principalmente os linfócitos T CD4+. O HIV utiliza o ácido desoxirribonucleico (DNA) destas células para o processo de replicação viral, e posteriormente causa a destruição das mesmas ocasionando uma redução da contagem global destes linfócitos, o que torna o organismo mais vulnerável a infecções1.

Os primeiros casos foram identificados nos Estados Unidos da América, no início da década de 80 e posteriormente, foi disseminada por todo mundo, inclusive no Brasil. A doença tornou-se uma pandemia e um grave problema de saúde pública2,3.

Segundo o último boletim epidemiológico nacional, desde o aparecimento da doença no Brasil (1980) até junho de 2017, ocorreram no país 882.810 notificações de casos de pacientes vivendo com HIV/Aids. De 2007 até junho de 2017 foram notificados ao sistema nacional de notificação de agravos (Sinan) um total 194.217 casos, sendo que em 2007 foram 6.861 casos. No primeiro semestre de 2017 foram notificados 16.365 novos casos, o que mostra um aumento significativo4.

Em 2007, foram notificados 104 casos novos entre adolescentes, e no primeiro semestre de 2017 foram notificados 688 casos, representando um aumento de aproximadamente 600% em apenas dez anos4. Apesar do número crescente de casos, a mortalidade dessa população tem diminuído no Brasil a partir de 1996, com a criação da Lei nº 9.313/96, que garante à todas as pessoas diagnosticadas com a doença o acesso a medicação por meio do Sistema Único de saúde (SUS)1.

Dados do United Nations Programme on HIV/ Aids (UNAIDS) mostraram um aumento no número total adolescentes com idade entre 15 e 19 anos vivendo com HIV/Aids em 25 países, o aumento foi de aproximadamente 800.000 no ano de 2005 para 940.000 em 20155. A infecção pelo HIV tem sido considerada ultimamente como uma doença de natureza crônica e potencialmente controlável, desde o surgimento da terapia antirretroviral combinada (TARV) e da disponibilização de biomarcadores, como a contagem de linfócitos T CD4 e carga viral, para o monitoramento de sua progressão. Esses avanços auxiliam de forma bastante positiva a vida das pessoas6.

Ao entrar na célula do homem, o vírus causa uma multiplicação descoordenada das células infectadas. Os antirretrovirais atuam em várias fases da replicação, retardando o desenvolvimento da doença e reduzindo a quantidade de vírus no organismo7. Porém é sabido que a eficácia do tratamento depende da boa adesão e uso correto da medicação evitando o surgimento de cepas resistentes8.

Os fatores para adesão entre crianças e adolescentes são diversos, levando em consideração que as crianças dependem muitas vezes do seu cuidador para a administração da medicação, sendo necessário então, que não só a criança seja responsável pela adesão, mas também seu cuidador. Bronwyne et al.9, analisaram as barreiras e facilitadores à adesão dentro da comunidade pediátrica na África do Sul, onde foi observado como principal fator para a não adesão o sabor desagradável da medicação e a quantidade a ser ingerida, tendo em vista que os comprimidos são grandes e muitas vezes a criança toma os comprimidos mais de uma vez ao dia. Além disso, ainda foi relatado problemas de administração pelo cuidador, que nem sempre é único, gerando falhas na administração do fármaco.

No Brasil, estudos10,11 mostram uma realidade não muito diferente da África do Sul quando se trata do cenário dos adolescentes. A dificuldade para administração do complexo esquema terapêutico, que muitas vezes requer uma mudança no estilo de vida a qual o cuidador e o paciente não estão preparados; a não revelação do diagnóstico pelo cuidador, por medo do estigma e preconceito; as dificuldades relacionadas ao entendimento dos jovens frente à necessidade do tratamento; e a palatabilidade das drogas. Visto a inexistência de fármacos exclusivos para a faixa etária, essas são condições que interferem no processo de adesão ao tratamento. Esses fatores favorecem a evolução clínica da doença, podendo levar a criança ou adolescente a desfechos graves e óbito.

Diante do que foi exposto, é possível destacar que a adesão a terapia medicamentosa é um desafio diário e os profissionais de enfermagem, como membros da equipe multidisciplinar nos serviços de saúde e atendimento às pessoas que vivem com HIV/Aids, tem papel fundamental para desenvolver estratégias que visem à adesão ao tratamento na população de adolescentes, para melhorar a atitude dos mesmos e seus cuidadores. Assim, o objetivo do presente estudo foi identificar os fatores que interferem na adesão à terapêutica medicamentosa em adolescentes vivendo com HIV/Aids, e desta forma contribuir para que profissionais de saúde possam prestar um cuidado integral fortalecendo e aprimorando a capacidade de tomada de decisão no que se refere a adesão ao tratamento da referida população.


MÉTODO

Aspectos éticos

Este estudo foi submetido e aprovado pelo comitê de ética e pesquisa da Universidade Federal de São Paulo sob o número de protocolo 1376/2017.

Foi realizada uma revisão integrativa de literatura sobre os fatores que interferem na adesão à terapêutica medicamentosa em adolescentes vivendo com HIV/Aids. A pesquisa foi realizada durante os meses de setembro de 2017 a maio de 2018, e foram utilizadas as seis etapas metodológicas da revisão integrativa12,13.

Na primeira etapa foi formulada a questão norteadora do estudo: "quais os principais fatores que interferem na adesão ao tratamento antirretroviral em adolescentes?". A partir da elaboração da questão, foram definidas as palavras-chave, conforme os descritores em ciências da saúde (DeCS) e o Medical Subject Headings (MeSH), sendo elas: adesão à medicação, HIV, Síndrome da Imunodeficiência adquirida, adolescente e Medication Adherence, HIV, Acquired Immunodeficiency Syndrome, Adolescent, respectivamente.

Na segunda etapa foram estabelecidos os critérios para inclusão e exclusão dos estudos e definidas as bases de dados para busca. Os critérios de inclusão foram: artigos nacionais e internacionais, publicados no período de 2007 a 2017, em língua portuguesa, inglesa e espanhola, com textos completos disponíveis, relacionados a pergunta de pesquisa. Adotou-se como critério de exclusão: teses e dissertações e artigos cujo tema não se referiam ao objeto de estudo central da pesquisa. As bases de dados científicas utilizadas foram: Scientific Electronic Library Online (SCIELO) e U.S National Library of Medicine (PUBMED), e por meio da Biblioteca Virtual da Saúde (BVS) foram acessadas as bases: Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências Sociais e da Saúde (LILACS), Banco de Dados em Enfermagem (BDENF), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE). A seleção dos artigos se deu primeiramente pela leitura de seus títulos/resumos, e por último os estudos foram analisados na integra. A Figura 1 demonstra como se deu a busca em cada base de dados.


Figura 1. Etapas da seleção de artigos nas bases de dados analisadas no presente estudo.



Para a terceira etapa foi elaborado um instrumento para organização e análise dos resultados encontrados (quadro 1), que contemplou: (1) autores, local e data de publicação, (2) objetivo do estudo, (3) Tipo de estudo/método, (4) principais resultados e (5) nível de evidencia, de acordo com o modelo de Melnyk e Fineout-Overholt14:





Nível 1 - Evidências provenientes de revisão sistemática ou meta-análise de todos relevantes ensaios clínicos randomizados controlados ou oriundas de diretrizes clínicas baseadas em revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados controlados;

Nível 2 - Evidências derivadas de pelo menos um ensaio clínico randomizado controlado bem delineado;

Nível 3 - Evidências obtidas de ensaios clínicos bem delineados sem randomização;

Nível 4 - Evidências provenientes de estudos de coorte e de caso-controle bem delineados;

Nível 5 - Evidências originárias de revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos;

Nível 6 - Evidências derivadas de um único estudo descritivo ou qualitativo;

Nível 7 - Evidências oriundas de opinião de autoridades e/ou relatório de comitês de especialistas.


Na quarta etapa foi realizada a análise dos estudos que foram incluídos na revisão, onde foi feita a leitura na íntegra dos artigos previamente selecionados e aplicados os critérios de inclusão. Na quinta etapa ocorreu a discussão dos resultados e na sexta foi construído o relatório descritivo desta revisão integrativa.


RESULTADOS

Por meio da metodologia empregada, foram selecionados seis artigos, sendo cinco em língua portuguesa (83,3%), realizados no Brasil e um em língua inglesa (16,7%), realizado nos Estados Unidos da América. O estudo mais antigo data do ano de 2009, e o mais recente do ano de 2015, sendo que no ano de 2013 foram publicados dois estudos.

No quadro 1 está a síntese dos artigos selecionados para o presente estudo, apresentados em ordem cronológica crescente:

As pesquisas apresentadas foram publicadas em periódicos de três áreas do conhecimento: quatro na enfermagem (66,6%), um na psicologia (16,7%) e um na área médica (16,7%). Em relação a formação do primeiro autor dos estudos, 66,6% (n=4) são de enfermeiros, 16,7% (n=1) de psicólogos e 16,7% (n=1) dentistas.

No delineamento dos estudos selecionados, quatro deles são do tipo qualitativo (66,6%), um utilizou metodologia mista (16,7%) e um fez revisão de literatura (16,7%). Quanto a classificação do nível de evidência de acordo com método selecionado, pode-se notar que todos os estudos são do tipo VI, ou seja, evidências derivadas de um único estudo descritivo ou qualitativo.

É sabido que a adesão ao tratamento é um fenômeno que possui várias dimensões, não dependendo de um único fator para que aconteça. Em relação ao objetivo desta revisão, ou seja, identificar os fatores que interferem na adesão à terapêutica medicamentosa em adolescentes com HIV/aids, após a leitura dos artigos selecionados, emergiram quatro categorias em relação à adesão, descritas a seguir:

Fatores relacionados às características dos medicamentos

Entre os seis estudos selecionados, cinco (83,3%) trazem fatores relacionados aos medicamentos como barreiras para não adesão. São citados fatores como a quantidade de comprimidos a serem ingeridos e características do fármaco, como o sabor, o odor e o tamanho dos comprimidos, que não são adequados a essa população.

Fatores relacionados aos efeitos do tratamento e posologia

Cinco estudos (83,3%) trazem o objetivo do tratamento como fator para não adesão, devido ao fato de tratamento não curar a doença, apenas controlá-la, o que implica tomar esses medicamentos durante toda a vida.

Os mesmos estudos trazem ainda como limitantes a adesão o número de vezes que precisam ingerir os remédios, em horários rígidos que quase sempre entram em conflito com as atividades da vida diária dos adolescentes, como ir à escola, por exemplo, bem como os diversos efeitos colaterais.

Fatores sociais e econômicos

A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana carrega consigo ainda muito estigma, preconceito e discriminação. Esses fatores dificultam em diversos aspectos o enfrentamento da doença, como a adesão a terapia medicamentosa. Esse fato é trazido em quatro estudos (66,6%) que compõe essa revisão. Situações em que há necessidade de tomar o medicamento em público, são um obstáculo na adesão, visto que muitos adolescentes veem que este momento pode favorecer a descoberta do diagnóstico por terceiros. O medo da rejeição, do preconceito e discriminação, faz com que muitas vezes a revelação do diagnóstico seja postergada, tanto por parte do cuidador para o adolescente, quanto do adolescente para seu parceiro, fato que pode influenciar no aumento da transmissão da doença, devido ao início da vida sexual dos adolescentes.

Um dos estudos (16,7%) traz ainda a questão econômica como fator limitante para adesão. Apesar dos medicamentos serem distribuídos gratuitamente em diversos países, o tratamento vai muito além disso, incluindo a necessidade de acompanhamento de rotina nas unidades de saúde, algo que pode ser afetado pela falta de dinheiro para o transporte, por exemplo. Até coisas que parecem simples, como manter uma boa alimentação para que se mantenha uma boa condição de saúde, pode ser algo difícil de se conseguir em países subdesenvolvidos.

Fatores relacionados a faixa etária

As dificuldades na adesão são percebidas com maior frequência nos adolescentes do que em crianças, por conta das características próprias dessa faixa etária, como sentimentos de rebeldia e questionamentos diversos. É possível notar um ciclo quando se fala dos fatores relacionados aos adolescentes: a falta de autonomia por parte do adolescente para tomar o medicamento é relatado em um estudo (16,7%), onde o cuidador deseja que o adolescente tenha o autocuidado, visando seu bem-estar. Porém, para que as pessoas possam desempenhar o autocuidado é preciso que estejam estimuladas e informadas e muitas vezes os adolescentes tem dificuldades de compreensão da gravidade da doença ou das metas do tratamento, o que faz com que não entendam o porquê de tomar os medicamentos, ponto que é abordado em 50% dos estudos (n=3). A própria ausência de sintomas devido ao uso correto dos antirretrovirais, é relatada como uma barreira em um estudo (16,7%), tendo em vista que quando não se tem os sintomas, os adolescentes entendem que não há mais necessidade de continuar o tratamento.


DISCUSSÃO

Adesão ao tratamento antirretroviral entre adolescentes vivendo com HIV/Aids é um desafio para os profissionais e serviços de saúde, e conhecer os fatores e características que interferem na adesão à terapia de adolescentes vivendo com HIV/Aids representa um importante instrumento para identificar as principais necessidades de saúde desta população e propor estratégias específicas de enfrentamento para aumentar a adesão à terapêutica e reduzir a morbimortalidade.

As características físicas e organolépticas dos medicamentos e seus efeitos colaterais ainda são uma das maiores barreiras encontradas para uma adesão adequada e são relatadas em diversos estudos21-25, o que vai de encontro com os resultados encontrados em nossa pesquisa. Algumas estratégias têm sido utilizadas para driblar as questões da palatabilidade, como ingerir os comprimidos com alimentos ou outros líquidos que não seja água, afim de mascarar o gosto e o odor9,21.

Essa é uma questão extremamente importante e que deve ser trabalhada junto de toda equipe, verificando a possibilidade de troca do esquema em utilização ou realizar a associação de outras medicações que possam amenizar os efeitos adversos, como antieméticos em queixas de vômitos, por exemplo.

Hawkins et al.26 estudaram os fatores que interferem na adesão e encontraram uma relação significativa entre não adesão e os finais de semana. Isso pode ser explicado pelo fato de os adolescentes terem uma vida social mais ativa aos finais de semana. O mesmo estudo também mostra que adesão é prejudicada quando se tem que tomar os medicamentos fora do ambiente domiciliar, fato que condiz com outros estudos21-23, e se relaciona com o preconceito, discriminação e estigma que muitos portadores da doença sofrem ainda hoje, e temem a descoberta do seu diagnóstico com a tomada dos medicamentos em locais públicos.

As questões econômicas devem ser pensadas no atendimento ao adolescente, pois a ausência nas consultas pode ser devido a falta de dinheiro para o transporte21, ou mesmo para a compra dos medicamentos. Manter um bom estado de saúde, essencial ao tratamento, envolve uma questão financeira. Um estudo realizado na África do Sul9 mostra que cuidadores consideram uma ameaça a sua estabilidade financeira manter crianças e adolescentes saudáveis, seja pelo gasto prévio com alimentação, quanto por gastos posteriores após a melhoria do apetite.

A escolaridade dos cuidadores tem sido associada em alguns estudos com a baixa adesão dos adolescentes aos medicamentos21,22. Os profissionais de saúde devem estar cientes quanto ao grau de instrução dos cuidadores, visando estratégias que favoreçam o entendimento dos mesmos sobre as informações que serão passadas, dada a complexidade do esquema medicamentoso.

Alguns autores mostram que a dependência do cuidador para lembrar o adolescente sobre a ingestão dos medicamentos21 e o esquecimento22 são fatores importantes para a não adesão. Apesar do adolescente estar em uma fase onde busca sua autonomia, essa atitude não se reflete muito bem quando se trata da adesão ao próprio tratamento, onde falta comprometimento de sua parte para assumir esse autocuidado, estando quase sempre na dependência do cuidador para lembrá-lo do medicamento.

O uso de lembretes, como despertadores ou celulares, vem sendo bastante utilizado para que as doses não sejam esquecidas, devido ao grande número de compridos a serem ingeridos, diversas vezes ao dia21,24.

O cuidador por vezes adia a revelação do diagnóstico para o adolescente, devido as possíveis reações do mesmo. Porém, essa atitude dificulta que o adolescente compreenda a necessidade e importância do tratamento, sendo privado também de buscar redes de apoio e enfrentamento, como atividades com outros adolescentes soropositivos e grupos educativos.

A educação em saúde, seja com o adolescente ou seu cuidador, se mostrou um fator importante para a adesão a terapia e deve ser incentivada, pois melhora a aproximação e a relação de confiança entre os adolescentes e seus cuidadores com os profissionais de saúde, fortalecendo vínculos21,24,25,27. Ter uma escuta empática, abrindo espaço para que o adolescente traga suas dúvidas e questionamentos acerca do seu quadro ou tratamento faz com que o mesmo se sinta acolhido melhorando a adesão.


CONCLUSÃO

A não adesão à terapia medicamentosa pode trazer graves complicações à saúde dos adolescentes, podendo inclusive levar ao óbito. A partir desse estudo foi possível conhecer quais são os principais fatores que interferem na adesão e que esse é um fenômeno multifatorial, que necessita de abordagem interdisciplinar e multiprofissional.

É evidente que embora tenhamos tido avanços na área farmacêutica, os antirretrovirais existentes ainda causam diversos efeitos colaterais, necessitando de mais investimentos nessa área, devido se tratar de uma doença crônica com tratamento por toda vida. Educação em saúde pode trazer a população geral mais informações sobre HIV/Aids, reduzindo o estigma e preconceito que ainda tanto cerca a doença, além de fornecer aos adolescentes e seus cuidadores informações importantes, dada a complexidade de se viver com HIV, melhorando a atitude dos jovens e potencializando sua capacidade de autocuidado.

Um fator limitante neste trabalho foi a escassez de estudos com a referida população, tendo em vista que muitos trabalhos não tem uma abordagem focada na população adolescente, trabalhando com crianças e adolescentes ou adolescentes e adultos, o que acaba por não levar em consideração as especificidades dessa faixa etária. Além da população estudada, destacamos o nível de evidência dos estudos incluídos na revisão, que são derivadas de um único estudo descritivo ou qualitativo (VI), ressalta-se a importância do fortalecimento de estudos sobre a temática por meio da publicação de estudos com melhor nível de evidência.

É necessário ainda que se realizem mais estudos analisando fatores que possam atuar como facilitadores e estratégias que possam ser abordadas para que se obtenha uma adesão adequada, superando as barreiras descritas neste estudo.


NOTA

Suporte Financeiro: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) - Processo do benefício: 123707/2017-0.


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