Revista Adolescência e Saúde

Revista Oficial do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente / UERJ

NESA Publicação oficial
ISSN: 2177-5281 (Online)

Vol. 16 nº 3 - Jul/Sep - 2019

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Páginas 32 a 39


Lesiones ováricas en niños y adolescentes: análisis histológico a 10 años

Ovarian lesions in children and adolescents: 10 years histological analysis

Lesões de ovário em crianças e adolescentes: análise histológica de 10 anos

Autores: Sônia Maria Fior1; Liliane Diefenthaeler Herter2; Noadja Tavares de França3; Luciana Tomkowski Cancian4; Felipe Luzzatto5

1. Residencia Médica en Ginecología y Obstetricia, Universidad Federal de Ciencias de la Salud de Porto Alegre (UFCSPA). Porto Alegre, RS, Brasil
2. Doctora en Ciencias Médicas por la Universidad Federal de Rio Grande do Sul (UFRGS). Máster en Clínica Médica de la Universidad Federal de Rio Grande do Sul (UFRGS). Profesor de la Universidad Federal de Ciencias de la Salud de Porto Alegre (UFCSPA). Porto Alegre, RS, Brasil
3. Residencia Médica en Ginecología y Obstetricia, Universidad Federal de Ciencias de la Salud de Porto Alegre (UFCSPA). Porto Alegre, RS, Brasil
4. Residencia Médica en Cirugía Oncológica por el Instituto Nacional del Cáncer (INCA). Porto Alegre, RS, Brasil
5. Master en Patología por la Universidad Federal de Ciencias de la Salud de Porto Alegre (UFCSPA). Porto Alegre, RS, Brasil

Sônia Maria Fior
(sonia_fior@hotmail.com)
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), Ginecologia
Rua Sarmento Leite, 245, Centro Histórico
Porto Alegre, RS, Brasil. CEP: 90050-170

Enviado el 25/01/2019
Aprobado el 10/05/2019

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Como citar este artículo

Palabra Clave: Ovario; Ovariotomía; Neoplasias ováricas; Niño; Adolescente
Keywords: Ovary; Ovariectomy; Ovarian Neoplasms; Child; Adolescent.
Descritores: Ovário; Ovariectomia; Neoplasias Ovarianas; Criança; Adolescente.

Resumen:
OBJETIVO: Avaluar las causas de las ooforectomías, la ooforoplastia y las biopsias de ovario realizadas en niños y adolescentes.
MÉTODOS: Estudio transversal descriptivo y retrospectivo a través de la revisión de informes patológicos del Servicio de Patología del Complejo Hospitalario Santa Casa de Misericordia de Porto Alegre. Se incluyeron pacientes de sexo femenino entre 0 y 19 años que se sometieron a cirugía ovárica durante el período comprendido entre enero de 2006 y diciembre de 2016.
RESULTADOS: se incluyeron un total de 117 pacientes, donde ambos ovarios fueron igualmente afectados (p = 0.926). Las muestras quirúrgicas variaron de 4 a 3000 gramos y de 1,6 a 32 cm de diámetro. La mayoría de los pacientes (75,2%) se sometieron a ooforectomía, y la edad promedio fue de 11,78 años (DE ± 5,56 años), siendo la mayoría adolescentes (70,1%). De los 117 casos, 108 se debieron a causas benignas (92.3%) y nueve casos (7.7%) a causas malignas. De las causas benignas, la etiología más común fue el teratoma maduro (31 casos = 26.4%). De los nueve casos de cáncer, cinco (71.4%) tenían marcadores tumorales ligeramente agrandados.
CONCLUSIONES: aunque solo el 7.7% de los pacientes tenían enfermedad maligna, el 75% se sometió a una ooforectomía. Este hallazgo es una advertencia para que los cirujanos y ginecólogos creen criterios más definidos sobre cuándo realizar la ooforectomía, ya que la mayoría de las lesiones son benignas y este órgano desempeña un papel importante en la pubertad y la función reproductiva.

Abstract:
OBJECTIVE: Evaluate the causes of oophorectomies, oophoroplasty and ovarian biopsies performed in children and adolescents.
METHODS: A descriptive and retrospective cross - sectional study was carried out through anatomopathological reports of the Pathology Service of the Santa Casa de Misericórdia Hospital Complex in Porto Alegre. Were included all female patients with ages from 0 to 19 years, who underwent ovarian surgery during the period of January 2006 to December 2016.
RESULTS: 117 patients were included in the study where both ovaries were equally affected (p = 0,926). Surgical specimens ranged from 4 to 3000 grams and from 1,6 to 32 cm in diameter. Most patients (75,2%) underwent oophorectomy and the mean age was 11,78 years (SD ± 5,56 years), the majority being adolescent (70,1%). From 117 cases, 108 were due to benign causes (92,3%) and nine cases (7,7%) due to malignant causes. Of the benign causes, the most common etiology was mature teratoma (26,4%). Of the nine cases of cancer, five (71,4%) had slightly increased tumor markers.
CONCLUSIONS: Despite only 7,7% had malignant disease, 75% underwent oophorectomy. This finding is an alert for surgeons and gynecologists to create more defined criteria when performing oophorectomy, since most of the lesions are benign and this organ plays an important role in their puberty and reproductive function.

Resumo:
OBJETIVO: Avaliar as causas das ooforectomias, ooforoplastias e biópsias ovarianas realizadas em crianças e adolescentes.
MÉTODOS: Estudo transversal descritivo e retrospectivo através da revisão de laudos anatomopatológicos do Serviço de Patologia do Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Foram incluídas as pacientes femininas, entre 0 e 19 anos, que realizaram procedimento cirúrgico ovariano durante o período de janeiro de 2006 a dezembro de 2016.
RESULTADOS: Foram incluídas 117 pacientes, onde ambos ovários foram acometidos igualmente (p=0,926). As peças cirúrgicas variaram de 4 a 3000 gramas e de 1,6 a 32 cm de diâmetro. A maioria das pacientes (75,2%) foi submetida à ooforectomia, e a idade média foi de 11,78 anos (DP ± 5,56 anos), sendo a maioria adolescente (70,1%). Dos 117 casos, 108 foram por causas benignas (92,3%) e nove casos (7,7%) por causas malignas. Das causas benignas, a etiologia mais comum foi o teratoma maduro (31 casos = 26,4%). Dos nove casos de câncer, cinco (71,4%) tinham marcadores tumorais levemente aumentados.
CONCLUSÕES: Apesar de apenas 7,7% das pacientes apresentarem doença maligna, 75% realizaram ooforectomia. Esse achado é um alerta para que cirurgiões e ginecologistas criem critérios mais definidos de quando realizar ooforectomia, já que a maioria das lesões é benigna e esse órgão desempenha importante papel na puberdade e função reprodutiva das mesmas.

INTRODUCCION

Las enfermedades ováricas en niños y adolescentes rara vez requieren tratamiento quirúrgico, ya que la mayoría de las lesiones son funcionales y no requieren intervención1. El ovario es responsable de la pubertad, la función reproductiva y también optimiza la masa ósea máxima2. Como tal, es de gran importancia y, siempre que sea posible, debe preservarse. Por lo general, la ooforectomía en pacientes jóvenes está indicada en casos de tumores ováricos malignos o en el anexo de torsión con necrosis.

Las lesiones ováricas están representadas por cambios neoplásicos (tumores benignos y malignos) o no neoplásicos (quistes funcionales3, torsión de inserción, endometriomas y procesos infecciosos). Aunque el tumor de ovario es el tumor ginecológico más común en la infancia y la adolescencia, todavía es bastante raro en mujeres menores de 21 años4. Afortunadamente, estos tumores, cuando son malignos y se tratan adecuadamente (cirugía conservadora y quimioterapia combinada), tienen baja morbilidad y buena tasa de fertilidad5. La mayor disponibilidad de ecografía llevó a un aumento en el número de detección de quiste en niños, la mayoría de estos siendo pequeños y funcionales (1-3 cm)6.

La torsión ovárica es una condición poco común en una paciente pediátrica7, pero debe diagnosticarse temprano. Inicialmente, se produce congestión linfática y venosa, que puede ser seguida por isquemia arterial, que a menudo culmina en necrosis tisular8. Sin embargo, es importante tener en cuenta que el aspecto azulado debido a la estasis venosa no debe confundirse con la necrosis y, en estos casos, el ovario se puede preservar.

El objetivo de este estudio es conocer las causas de las ooforectomías, la ooforoplastia y las biopsias de ovario realizadas en niños y adolescentes del Complejo Hospitalario Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre.


MÉTODOS

Se realizó un estudio transversal descriptivo y retrospectivo con pacientes mujeres de 0 a 19 años, que se sometieron a cirugía ovárica entre enero de 2006 y diciembre de 2016 en el Complejo Hospitalario Santa Casa de Misericordia de Porto Alegre. Los datos se obtuvieron a través de la revisión de los informes patológicos del Servicio de Patología del complejo referido y también a través del análisis de registros médicos.

Las variables cuantitativas se describieron como la media y la desviación estándar o la mediana y el rango intercuartil, y las variables cualitativas como frecuencias absolutas y relativas. Para evaluar la asociación entre variables categóricas, se aplicaron las pruebas de chi-cuadrado de Pearson o de Fischer. En la comparación de medianas se utilizaron las pruebas de Mann-Whitney o Kruskal-Wallis complementadas por Dunn. El nivel de significación adoptado fue del 5% (p ≤ 0.05) y los análisis se realizaron con el software SPSS versión 21.0. El estudio fue debidamente aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Hermandad Santa Casa de Misericordia de Porto Alegre con el Dictamen No. 2.297.918.

Según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), los pacientes se clasificaron como niños (0 a 9 años) y adolescentes (10 a 19 años).


RESULTADOS

La muestra consistió en 117 pacientes, con una edad media de 11,78 años (DE ± 5,56 años) operados por diferentes profesionales. El grupo de edad con la prevalencia más alta de procedimiento quirúrgico ovárico fue los recién nacidos y después de los seis años de edad (Figura 1).


Figura 1 - Distribución de edad de los pacientes analizados en el presente estudio. (n = 117 pacientes)



Con respecto al procedimiento realizado, la mayoría (75,2%) se sometió a una ooforectomía, ya que muchos cirujanos optan por este procedimiento cuando hay una masa anexa, seguido de ooforoplastia (24,8%).

No hubo diferencias con respecto al lado ovárico afectado: 59 pacientes (50,4%) se sometieron a un procedimiento en el ovario izquierdo y 58 pacientes (49,6%) en el ovario derecho (p = 0,926). Cuarenta y dos niñas (35.9%) se sometieron a salpingectomía al mismo tiempo quirúrgico, 88.1% debido a causas benignas. De estos, solo cinco (11.9%) pacientes tenían patología compatible con lesiones malignas: dos casos de tumor del cordón sexual, un teratoma inmaduro, una leucemia linfoblástica y un coriocarcinoma.

Treinta pacientes (25.6%) tuvieron torsión ovárica y todos informaron dolor abdominal. No hubo asociación entre la edad de las pacientes y la aparición de torsión ovárica (p = 0,48), ni hubo asociación entre el volumen ovárico descrito en los exámenes de imágenes y el diagnóstico de torsión ovárica (p = 0,869). De estos 30 pacientes, 18 (60%) tenían antecedentes de dolor abdominal y vómitos antes del diagnóstico. De este mismo grupo, 16 (53,4%) pacientes presentaron torsión del anexo sin lesión subyacente donde la edad media de los pacientes fue de 10 años (DE ± 5,4 años). Los 14 pacientes restantes (46,6%) tuvieron torsión con enfermedad ovárica y un promedio de 12,5 años (DE ± 4,8 años), con las siguientes lesiones ováricas subyacentes: seis teratomas maduros, tres quistes hemorrágicos, dos quistes serosa simple, un quiste folicular, un quiste adenoma fibroma y un fibrotecoma. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos.

En cuanto a los resultados patológicos (tabla 1), la mayoría (31/117 = 26.5%) presentó teratoma quístico maduro, seguido de 16 casos (13.6%) de torsión ovárica sin lesión subyacente, 14 casos (12%). de quiste hemorrágico luteínico y 11 casos (9,4%) de quiste adenoma fibroma. Sesenta y cuatro pacientes (54.7%) tenían tumor ovárico. Nueve de los 117 casos (7,7%) fueron lesiones malignas, siendo tres casos de teratoma inmaduro.




Cuarenta y seis patógenos tenían el peso descrito en el informe de patología que oscilaba entre 4 y 3.000 gramos. El valor de peso más bajo era equivalente a un quiste adenoma fibroma (4 g) y el más grande a un cistoadenoma seroso (3000 g).

Setenta y dos pacientes (61.5%) tuvieron exámenes de imágenes enumerados en sus registros médicos. La mayoría (46,2%) tenía ultrasonido, seguido de tomografía (11,1%) y resonancia magnética (8,5%).

Solo 39 (33.3%) pacientes fueron examinados para detectar marcadores tumorales: 38 pacientes fueron examinados para detectar proteína alfa-alfa-proteína (AFP), 32 para suero HCG (gonadotropina coriónica humana), 17 para LDH (deshidrogenasa láctica), nueve para CaH deshidrogenasa láctica, nueve para Ca -125 y CEA (antígeno carcinoembrionario) y solo cinco pacientes recibieron fosfatasa alcalina (FA). De estos pacientes, ninguno había alterado el suero de HCG, CEA o AF. Tres pacientes habían aumentado el Ca-125, uno debido al teratoma maduro y dos debido al endometrioma, y en un paciente de 19 años, el Ca-125 fue de 787 U / ml (valor de referencia = hasta 35 U / ml). El valor más alto encontrado para LDH fue 357 U / L (valor de referencia = 100-190 U / L) en una niña de 10 años con patología compatible con teratoma quístico maduro. La sensibilidad de los marcadores tumorales varió de 0 a 75% y la especificidad de 23.1 a 100% (Tabla 2).




DISCUSIÓN

Actualmente, la literatura sugiere que la mayoría de los cánceres de ovario se originan en las trompas de Falopio, ya que una transformación gradual del epitelio podría invadir y hacer metástasis dentro de las trompas de Falopio y llegar al ovario9. Sin embargo, aún no se sabe si la salpingectomía conducirá a una reducción de la mortalidad por cáncer de ovario9. En nuestro estudio, 42 (35.9%) niñas se sometieron a salpingectomía al mismo tiempo quirúrgico. De estos, solo cinco (11.9%) tenían cáncer y seis de estos (14.5%) estaban torcidos. Si bien la salpingectomía profiláctica podría contribuir a la reducción del cáncer de ovario, por otro lado, aumentaría los casos de infertilidad. Por lo tanto, todavía existe la necesidad de una discusión adicional en la literatura sobre el mejor curso de acción en casos de extirpación del ovario en pacientes sin descendencia completa: extracción o no concomitantemente de la extracción del tubo ipsilateral.

Según la National Comprehensive Cancer Network (NCCN Guideline 2017) 10, las pacientes con tumores limitados a uno o ambos ovarios y que tienen la cápsula intacta (IA e IB respectivamente) no necesariamente necesitan quimioterapia. Sin embargo, incluso si tienen un tumor limitado a los ovarios, ruptura de la cápsula (como sea posible en el caso de una biopsia ovárica, por ejemplo), la etapa cambia automáticamente a IC (tumor limitado a uno o ambos ovarios con cualquiera de los siguientes: ruptura de la cápsula), tumor de superficie ovárica o células malignas con ascitis), lo que requerirá la necesidad de cirugía de quimioterapia adyuvante10. Por lo tanto, es necesario reflexionar sobre la ventaja y el riesgo de las biopsias en los ovarios con la posibilidad de contener un tumor maligno. Muchos servicios optan por la ooforectomía en estos casos, pero se requiere una discusión previa con el paciente y los familiares sobre el riesgo / beneficio de una biopsia x cistectomía x ooforectomía.

La torsión ovárica es un evento relativamente raro en el grupo de edad pediátrica.11 Es una condición de emergencia que afecta a 4.9 / 100,000 mujeres entre 1 y 20 años de edad, y la mayoría de los casos están acompañados de una masa o quiste ovárico1,11. Sin embargo, en la infancia, la torsión en un ovario sin lesión subyacente es más común debido a la mayor longitud del ligamento útero-ovárico12. En nuestro estudio, la diferencia de edad entre las torsiones ováricas puras y las lesiones subyacentes no fue estadísticamente significativa, aunque observamos una tendencia a que las torsiones ováricas puras afecten a pacientes más jóvenes (10 años, DE ± 5,4 años). Lo mismo ocurrió con el estudio de Karaman et al.12 donde, de las 29 niñas con torsión ovárica, ocho (27.5%) tenían ovarios normales y una edad media de 13 años, y 21 (72.5%) tenían masa o quiste adyacente y una edad promedio de 14 años. Además, en el estudio de Jourjon et al13, que evaluó a 65 niñas con torsión ovárica, el 60,6% se retorció con masa adyacente, lo que muestra una mayor proporción de torsión en los ovarios lesionados en comparación con un estudio anterior que mostró un 27% 14.

En nuestro estudio, todas las pacientes con torsión ovárica (11/307) informaron dolor abdominal (p <0,001). De estos, la mayoría (60%) tenía vómitos, lo cual fue similar al estudio de Karaman et al.12, donde el síntoma más común fue dolor abdominal y la mayoría de los casos se presentaron con náuseas y vómitos. Appelbaum et al15 afirman que el vómito se asocia comúnmente con la torsión en varios estudios de niños y adolescentes, de acuerdo con Jourjon et al13, quienes encontraron que las náuseas y los vómitos son el único predictor estadísticamente significativo de la torsión.

No hubo asociación entre el volumen ovárico descrito en los exámenes de imagen de nuestro estudio y el diagnóstico de torsión ovárica (p = 0.869). Este resultado contrasta con el encontrado por Jourjon et al13 donde el tamaño de la masa predice la torsión porque ocurrió con mayor frecuencia con lesiones ≥ 5 cm. El hallazgo de este estudio está respaldado por la literatura, ya que también se descubrió que los tumores> 5 cm en pacientes mayores de 1 año probablemente se retuerzan, con una sensibilidad del 83% 16.

Los tumores de ovario constituyen del 1% al 2% de todos los tumores notificados en niños y adolescentes5. En este mismo grupo de edad, los tumores del tracto genital femenino son poco frecuentes, pero entre ellos, el cáncer de ovario es el más frecuente y representa el 1% de todos los cánceres infantiles11. En nuestro estudio, 64 (54,7%) pacientes tenían tumor de ovario, donde el tipo más común era el tumor de células germinales representado por teratoma maduro en 31 casos (26,5%). El tumor de células germinales es la neoplasia ovárica más común en la infancia y la adolescencia, con teratomas quísticos maduros que representan el 55-70% de los casos17. Al Jama et al18 evaluaron a 52 pacientes, de 6 a 20 años, diagnosticadas con tumor de ovario y encontraron el 87% de los tumores de células germinales. Además, Akakpo y colaboradores5 publicaron un estudio de 706 pacientes diagnosticadas con tumor de ovario, con 67 casos (9,5%) en pacientes de 0 a 19 años. De estos, el 53.7% tenía teratomas maduros.

En nuestra muestra, de los 64 pacientes con tumor, 45 (70,3%) eran adolescentes. Esto fue similar al estudio de Akakpo y colegas5 que informaron que 48/67 pacientes (71,6%) tenían más de nueve años. Esto fue similar al estudio de Akakpo y colegas5 que informaron que 48/67 pacientes (71,6%) tenían más de nueve años. En nuestro estudio, nueve (7.7%) pacientes tenían un tumor maligno, un resultado similar a Piippo et al19, quienes analizaron el tratamiento realizado en 79 niñas menores de 17 años que tenían masa ovárica y encontraron que en siete (8, 8%) de ellos el examen patológico fue compatible con tumor maligno.

La evaluación de los marcadores tumorales puede aumentar la precisión en el diagnóstico diferencial de la patología ovárica pediátrica, pero su papel sigue siendo controvertido, ya que presenta resultados falsos positivos y falsos negativos3. Aunque no están validados, los marcadores tumorales comúnmente evaluados en la población pediátrica incluyen AFP, HCG, LDH e inhibina A y B20. Cuando la sospecha de malignidad es alta, el uso de estos marcadores puede facilitar la planificación preoperatoria y, además, ayudar en el seguimiento de pacientes con evidencia de remisión postoperatoria20.

En nuestro estudio, 39 (33.3%) pacientes dosificaron marcadores tumorales y se elevaron en 16 casos (41%): cuatro con tumor ovárico maligno y 12 con tumores benignos. Once niñas con cáncer tenían marcadores tumorales negativos. Podemos comparar estos resultados con los de Spinelli et al. quienes evaluaron 130 niños y adolescentes con lesiones ováricas, 110 dosis de suero de marcadores tumorales (Ca-125, AFP, HCG y CA-19.9). De estos, 18 (16.4%) tenían niveles elevados: cinco con tumores malignos de ovario y 13 con tumores benignos. En el mismo estudio, el Ca-125 aumentó en siete casos de lesiones benignas: cuatro teratomas maduros, dos cistoadenomas serosos y un fibroma. Ya, en nuestro trabajo, tuvimos tres casos de Ca-125 elevado y todos debido a causas benignas: dos quistes endometrioides y un teratoma maduro. Algunos marcadores (CEA, HCG, FA, AFP) fueron muy específicos (97-100%) pero muy insensibles (0-20%). Por otro lado, en nuestra muestra, LDH tenía una sensibilidad del 75% pero especificidad del 23%. Por lo tanto, los marcadores pueden ayudar en la toma de decisiones, pero tienen un mayor valor en el seguimiento cuando son positivos.

Aunque la gran mayoría de las lesiones de los pacientes analizados fueron benignas (92,3%) en el presente estudio, la ooforectomía se realizó en el 75% de los casos, y estos datos merecen ser discutidos. Este hallazgo es una advertencia para los cirujanos y ginecólogos para discutir criterios más precisos para la extracción de ovarios en pacientes jóvenes, ya que este órgano desempeña un papel importante en la pubertad y la función reproductiva. El riesgo de cistectomía (ruptura de la cápsula en lesión maligna, sangrado) y ooforectomía por enfermedad benigna se debe evaluar con el paciente y la familia antes de la cirugía.


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