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Comportamentos sugestivos de transtornos alimentares na adolescência: aspectos conceituais

Behaviors suggesting eating disorders in adolescence: conceptual aspects

 


Autores: Julia Elba de Souza Ferreira1, Gloria Valeria da Veiga2

Resumo:
Anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) e transtorno da compulsao alimentar periódica (TCAP) sao síndromes comportamentais descritas como transtornos alimentares (TA) e nao como doenças, pelo fato de sua etiopatogenia nao estar bem definida. Embora classificadas separadamente, a AN e a BN se relacionam por apresentarem psicopatologia comum que se caracteriza por preocupaçao excessiva com o peso corporal. Os indivíduos acometidos por esses transtornos tendem a fazer dietas restritivas ou utilizar métodos compensatórios à ingestao alimentar (uso de laxantes, diuréticos e vômito autoinduzido). Os episódios de compulsao alimentar presentes na BN também sao característica central do TCAP, mas, neste caso, nao há uso de mecanismos compensatórios. Os TA sao síndromes complexas, cuja origem é multifatorial, sendo vários os aspectos associados à sua gênese, como os psicológicos, biológicos e socioculturais. A obsessao pela magreza, estipulada como padrao de beleza, faz parte da gênese desses transtornos e contribui para sua psicopatologia. A adolescência é a faixa etária mais vulnerável aos TA, pois é mais influenciada pelos padroes estéticos corporais vigentes. Isto é um agravante para o problema, já que estes transtornos, além de poderem repercutir negativamente sobre a autoestima e a satisfaçao corporal, podem desencadear tanto a desnutriçao quanto a obesidade.

Abstract:
Anorexia nervosa, bulimia nervosa and binge eating disorder are behavioral syndromes described as eating disorders, and not as diseases, because its pathogenesis is undefined. Although classified separately, anorexia nervosa and bulimia nervosa are related by common psychopathology as: excessive worried with body weight. Individuals suffering from these disorders tend to have strict diets or use of compensation mechanisms for food intake (as purging through the use of laxatives, diuretics or self-induced vomiting). The binge eating episodes in bulimia nervosa, likewise, is a core feature of binge eating disorder, but in this case, there is no use of compensation mechanisms for food intake. The eating disorders are complex syndromes, whose origin is multifactorial, and several aspects related to its genesis, such as psychological, biological and socio-cultural. The current standards of beauty, focused on thinness is part of the genesis of eating disorders and contribute to its psychopathology. Adolescence is the age group most vulnerable to the eating disorders, because they are more influenced by the current standards of beauty focused on thinness. This is an aggravating since these eating disorders could negatively impact on self-esteem and body satisfaction and could trigger to malnutrition or obesity.

Os transtornos alimentares (TA), tais como a anorexia nervosa, bulimia nervosa e o transtorno da compulsao alimentar periódica, sao doenças crônicas, de difícil tratamento, e podem prejudicar o estado nutricional do indivíduo, favorecendo tanto a desnutriçao quanto a obesidade1,2.

Embora classificadas separadamente, a anorexia nervosa e a bulimia nervosa se relacionam por apresentarem psicopatologia comum, caracterizada pela preocupaçao excessiva com o peso e a forma corporal (medo de engordar). Os indivíduos acometidos por esses transtornos tendem a fazer dietas extremamente restritivas ou a utilizarem métodos inapropriados para alcançarem o corpo idealizado, entre eles o uso de laxantes e/ou diuréticos e o vômito autoinduzido3,4.

Além desses comportamentos, os principais critérios apontados pelo DSM-IV4 (Diagnostic and Statistical Manual, IV edition) e CID-103 (Código Internacional de Doenças) para o diagnóstico da anorexia nervosa sao a recusa em manter o peso mínimo adequado à idade e estatura; o medo intenso de se tornar gordo, mesmo estando com o peso abaixo do recomendado; o distúrbio de imagem corporal; a negaçao da gravidade do baixo peso.

Já em relaçao à bulimia nervosa, os principais critérios diagnósticos sao os episódios recorrentes de compulsao alimentar seguidos de mecanismos compensatórios, tais como uso de laxantes, diuréticos, vômito autoinduzido e autopercepçao de estar muito gordo, com pavor intenso de engordar.

A compulsao alimentar também é a característica principal do transtorno da compulsao alimentar periódica, mas nesse tipo de transtorno nao há mecanismos compensatórios voltados para a eliminaçao do excesso alimentar4.

Os transtornos alimentares sao síndromes complexas, cuja origem é multifatorial, sendo vários os aspectos associados à sua gênese, tais como os psicológicos, biológicos e socioculturais. Todavia, o papel sociocultural merece destaque no contexto atual para explicar o aumento que vem sendo observado na prevalência desses transtornos1. Nesse contexto, destaca-se a apologia ao corpo magro como sinônimo de "perfeiçao" e "sucesso", vista nos dias de hoje, principalmente entre as mulheres, e que exerce um papel fundamental na causa e na perpetuaçao dos transtornos alimentares1. Ela gera um crescente número de pessoas com comportamentos alimentares considerados de risco para o desenvolvimento de transtornos alimentares, cujo alicerce se encontra no hábito de fazer dietas restritivas ou jejuns, no uso de chás ou de medicamentos para emagrecer e, em alguns casos, em medidas que visam compensar a ingestao alimentar, como o uso de laxantes, diuréticos e o vômito autoinduzido5,6. Tais comportamentos, que fazem parte da sintomatologia dos transtornos alimentares, sao cada vez mais comuns. No entanto, dependendo da intensidade e da frequência com que ocorram, nao sao diagnosticados como um transtorno alimentar, e sim como síndromes parciais dos transtornos alimentares ou transtorno alimentar nao especificado ou, ainda, transtorno alimentar sem outra especificaçao, podendo indicar risco para o desenvolvimento completo da doença1,5,6.

Nas últimas décadas, atençao especial vem sendo dada aos transtornos alimentares nao especificados ou síndromes parciais dos transtornos alimentares. Segundo Appolinário7, em tais casos se encontram pacientes cujo quadro clínico se assemelha à anorexia nervosa ou à bulimia nervosa ou, ainda, ao transtorno da compulsao alimentar periódica, embora nao preencham totalmente os seus critérios diagnósticos, em funçao da ausência de um aspecto clínico essencial. Nesse caso, por exemplo, sao incluídos:

  • Os pacientes que apresentam
  • vários critérios para anorexia nervosa, mas ainda nao apresentam peso abaixo do limiar diagnóstico.
  • Aqueles que nao apresentam a frequência de episódios de compulsao alimentar necessária para o diagnóstico de bulimia nervosa.
  • Os que nao sao suficientemente graves para atingir o diagnóstico completo da doença7.


  • Cabe destacar que esses quadros parciais de transtornos alimentares chegam a ser cinco vezes mais frequentes que as síndromes completas1,6. De acordo com Appolinário7, aproximadamente 50% dos indivíduos com comportamentos sugestivos de transtornos alimentares podem evoluir para quadros completos. Sendo assim, seu diagnóstico precoce também é de extrema importância.

    Os transtornos alimentares sao apontados, na maioria das vezes, como quadros clínicos relacionados com a modernidade, em decorrência do paradoxo vivenciado nos dias de hoje, ou seja, o fácil acesso e estímulos ao consumo de alimentos hipercalóricos, "engordativos", concomitantemente a um padrao de beleza centrado na magreza extrema, pressupondo uma restrita ingestao alimentar para alcançá-lo. Todavia, há relatos históricos de TA desde a Antiguidade. No século XIII, já existiam mulheres que jejuavam, com o objetivo de alcançar Deus. Essas mulheres eram conhecidas como "santas anoréxicas"8. Além do jejum, apresentavam perfeccionismo, comportamento extremamente rígido, insatisfaçao consigo mesmas e distorçoes cognitivas, como as pacientes com anorexia nervosa da atualidade1,9, o que evidencia que a etiologia dos transtornos alimentares vai muito além do contexto atual de preocupaçao excessiva com a magreza imposta como padrao de beleza pela mídia.

    Segundo Cordás & Claudino10, Morton foi o autor da primeira descriçao médica sobre anorexia nervosa, em 1689, quando relatou dois casos de "consumpçao de origem nervosa", cujos quadros clínicos caracterizavam-se por diminuiçao do apetite, amenorreia, aversao à comida, obstipaçao, emagrecimento extremo e hiperatividade.

    Ainda nao se chegou a um consenso sobre o método mais adequado para a avaliaçao dos transtornos alimentares. Todavia, os questionários sao utilizados para rastreamento dos transtornos alimentares, ao passo que as entrevistas clínicas sao usadas para seu diagnóstico. Dessa forma, para o diagnóstico dos transtornos alimentares, é muito utilizada a entrevista clínica semiestruturada, denominada Eating Disorder Examination (EDE), considerada padrao-ouro para avaliaçao dos mesmos. Ela fornece avaliaçoes descritivas da gravidade dos transtornos alimentares além de seu diagnóstico, de acordo com o DSM-IV4. No entanto, essa entrevista ainda nao foi traduzida para a língua portuguesa11. Outra entrevista muito utilizada, e já traduzida para o português, é a Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID-I)(Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV). Trata-se de uma entrevista clínica, igualmente semiestruturada, considerada padrao-ouro para os diagnósticos psiquiátricos11.

    Em relaçao à magnitude dos transtornos alimentares, a prevalência na populaçao em geral ainda é baixa, estando entre 0,5% e 1,0% para anorexia nervosa e em torno de 2% a 3% para a bulimia nervosa12. Entretanto, esses números sao bem maiores quando consideradas as formas parciais dos transtornos alimentares, que podem chegar até 53,3%, como observado em adolescentes latinas avaliadas nos Estados Unidos da América, que faziam frequentemente dietas extremamente restritivas2.

    No Brasil, a presença de tais comportamentos sugestivos de transtornos alimentares já foi descrita em adolescentes e mulheres jovens de Porto Alegre (23,8%)5, em estudantes de escolas públicas de Minas Gerais (13,3%)15 e em estudantes de escolas estaduais de Niterói-RJ13. Especificamente nesse estudo de Niterói, 23,9% realizavam dietas restritivas ou jejum, 36,7% relataram ter, ao menos uma vez por semana, episódios de compulsao alimentar, e dentre eles 3,4% usaram algum mecanismo compensatório para tais episódios, como vômito autoinduzido ou uso de laxante ou diurético, sugerindo possíveis casos de bulimia nervosa. Considera-se que a prevalência dessas formas parciais dos transtornos alimentares é duas vezes maior do que as síndromes completas17.

    Tradicionalmente, acreditava-se que os transtornos alimentares acometiam, basicamente, um grupo constituído por mulheres jovens, de classes sociais elevadas e residentes em países desenvolvidos14. Tais crenças vêm sendo contestadas pelo número crescente de relatos desses transtornos em países em desenvolvimento e em diferentes grupos1,15,2,13. De acordo com Cordás et al.1, a experiência obtida em trabalho no Ambulim1 revelou que os pacientes com transtorno alimentar podem pertencer a qualquer classe social. A elevada frequência de comportamentos de risco para transtornos alimentares observada entre estudantes de escolas públicas13,15 demonstra que classes sociais menos favorecidas também já estao em risco para o problema.

    Apesar de mais prevalentes em mulheres, os comportamentos sugestivos de transtornos alimentares também vêm sendo observados em homens1,13,16.

    Segundo Nunes et al.17, a adolescência é a faixa etária mais vulnerável aos comportamentos direcionados à magreza e, consequentemente, aos transtornos alimentares, tendo em vista que, por suas próprias características, é mais influenciada pelos padroes estéticos corporais vigentes. Esses autores destacaram que, na medida em que o corpo idealizado nao é facilmente alcançado, torna-se cada vez mais comum a presença da insatisfaçao corporal, o que contribui para perpetuar os comportamentos alimentares sugestivos de transtornos alimentares. Eles ressaltaram ainda que há uma relaçao direta entre comportamento alimentar, satisfaçao com o corpo e percepçao da imagem corporal, uma vez que a percepçao do peso, seja ela real ou deturpada, pode influenciar no comportamento alimentar.

    A imagem corporal engloba todas as formas pelas quais um indivíduo vivencia e define seu próprio corpo18. Banfield & McCabe19 abordam a imagem corporal dividindo o tema em três aspectos:

  • O afetivo e cognitivo relacionado ao corpo.
  • A percepçao da imagem corporal.
  • A importância corporal e dos comportamentos que envolvem diretamente esse aspecto, como, por exemplo, o alimentar.


  • Nos indivíduos com transtornos alimentares ou até mesmo naqueles em risco para o desenvolvimento completo da doença, a imagem corporal fica completamente distorcida. Assim sendo, essas pessoas acreditam que o seu corpo, ou parte dele, é bem maior do que é na realidade. Isso impulsiona esses indivíduos a praticarem comportamentos alimentares restritivos em busca de uma magreza cada vez mais acentuada20.

    Alguns dos comportamentos direcionados à magreza, como, por exemplo, o hábito de realizar dietas extremamente restritivas, sao incentivados pela mídia, mas também podem ser transmitidos pelos pais21. Segundo Veiga & Sichieri22, existe forte tendência de o padrao alimentar dos pais, principalmente o da mae, influenciar o comportamento alimentar dos filhos, principalmente em famílias com menor renda per capita. Em um estudo longitudinal realizado na Austrália, investigou-se a influência de pais na transmissao de valores relacionados ao peso e ao comportamento alimentar para seus filhos adolescentes21. Nesse estudo, verificou-se que a mae tende a influenciar mais o comportamento alimentar dos filhos do que o pai, independentemente do sexo do filho. No mesmo estudo, esses autores destacaram também que as meninas sofreram mais a influência da mae, no que tange à preocupaçao com o peso e à satisfaçao corporal, do que os meninos, embora ambos tenham sofrido influência de pais e maes que faziam dieta para emagrecer, sendo também encorajados a emagrecerem, independentemente de apresentarem sobrepeso21. Outros estudos corroboram esses achados e mostram existir forte relaçao entre os comportamentos direcionados à magreza de maes e suas filhas23,24,25. Porém, isso parece nao ser consensual. Em Londres, Ogden & Steward26 nao encontraram a mesma associaçao ao investigar o papel da influência materna na transmissao de valores relacionados com a insatisfaçao corporal e o hábito de fazer dieta para emagrecer, muito embora o estudo tenha abrangido uma amostra menor (30 maes e suas respectivas filhas). Tais controvérsias incentivam a continuidade da investigaçao acerca desse tema.

    De toda forma, a pressao pela magreza, seja ela transmitida ou nao pelos familiares, costuma gerar muita angústia em quem a persegue. E, consequentemente, é cada vez mais frequente a insatisfaçao corporal entre mulheres e homens, o que em última instância pode gerar um distúrbio de imagem corporal, ou a adoçao de métodos nao saudáveis, como as dietas restritivas e os mecanismos compensatórios de alimentaçao, comportamentos estes presentes nos transtornos alimentares e merecedores de uma intervençao.


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    1. Doutora em Ciências Nutricionais - Instituto de Nutriçao Josué de Castro - Universidade Federal do Rio de Janeiro
    2. Doutora em Ciências - Professora Associada - Instituto de Nutriçao Josué de Castro - Universidade Federal do Rio de Janeiro



    1. AMBULIM - Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo.